остеохондроз с обширным
пролапсом диска Ls.
Труднее было установить диагноз у других 2 больных. При
наличии тазовых расстройств, высокого альбуминоза в ликворе
имелись односторонняя симптоматика и даже некоторая ремиссия.
Уточнению диагноза в данном случае помогла миелография. Сле-
дует уже упомянуть, что на рентгенограмме в прямой проекции
при интрамедуллярной опухоли основания дужек, имеющие в нор-
ме овальную или округлую форму, из-за деструкции деформиру-
ются, а расстояние между ними увеличивается.
Нельзя согласиться с мнением В. А. Шустина (1966), что при
отсутствии четкой клинической и рентгенологической картины опу-
холевого процесса следует выжидать несколько месяцев и оконча-
тельно убедиться в правильности диагноза. Поражение конского
хвоста даже с негрубыми симптомами компрессии, служит пока-
занием к ламинэктомин; она одновременно является диагностиче-
ской и лечебной.
Приводим краткую выписку из истории болезни, в случае, ког-
да имелось полное расхождение диагнозов.
Больной В., 19 лет, студент, поступил !2.11.69 г. с жалобами на боли в по-
ясничной области с иррадиацией по заднеиаружной поверхности лсчой ноги, ее
онемение и слабость, затруднения при мочеиспускании. Боли усиливаются прч
ходьбе. Передвигается с помощью костылей. За 8 мес до поступления в момент
физического напряжения (поднял станок массой 30 кг) возник острый приступ
пояснич.ных болей типа люмбаго, к которому через 2 нед присоединились кореш-
ковые боли по задненаружной поверхности левой ноги. Лечился в неврологиче-
ском отделении по поводу пояснично-крестцового радикулита. Через 2 мес бо-
левой синдром уменьшился, однако нарастали онемение и слабость левой ноги,
прогрессировало искривление позвоночника. За месяц до поступления возникли
затруднения при мочеиспускании, запор.
Объективно: больной нормального питания. Со стороны внутренних органов
отклонений от нормы нет. Мышцы стопы, левой ягодицы, бедра и голени гипо-
трофичны, тонус их снижен. Умеренно выраженный правосторонний сколиоз и
сглаженность поясничного лордоза до степени кифоза. Движения в поясничном
отделе почти отсутствуют. Локальная болезненность при перкуссии остистых от.
ростков L<, Ls и Si. Слабость разгибателей и сгибателей левой стопы. Ахиллов
рефлекс слева не выражен, справа снижен. Гипестезия в области корешков Ls
и Si слоев. Симптомы натяжения положительны. Ликвор: цитоз 17/3, белок-
0,99 г/л, реакция Панди ++. Ликвородинамические пробы-полный блок. Кровь
и моча, а также рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ - без особенностей. На
спондилограммах - выпрямление лордоза и правосторонний сколиоз. При миело-
графии выявлена остановка контрастного пе.цества (майодил) на уровне тела
L<. Предоперационный диагноз: парамедиальная грыжа диска 1-5 со сдавленп-
ем корешков конского хвоста.
26.11-ламинэктомия La-L-Lg трансдуральным доступом. Выявлена и
удалена невринома корешков конского хвоста. При тщательной ревизии никаких
грыжевых выпячиваний обнаружить не удалось. Впоследствии болевой синдром
и тазовые расстройства почти полностью исчезли, но парез оказался стойким,
вынуждая больного носить ортопедическую обувь.
Затруднение дифференциального диагноза в описанном случае
было вызвано типичным грыжевым анамнезом и незначительным
количеством белка в ликворе. Возможно, во время физического
напряжения произошло растяжение невриномы корешков, кото-
рая также была спаяна с дуральным мешком. Так или иначе,
имелись прямые показания к операции задним доступом с ревизи-
ей спинномозгового канала.
В отличие от остеохондроза болевой синдром при опухолях
конского хвоста усиливается во время лежания в постели и осла-
беваег в сидячем положении. Поэтому такие больные нередко
спят, сидя на стуле.
Как редкий случай отметим тяжелый .[шналгический синдром с. быстрым
парезом стопы у больного Н., 55 лет, направленного к нам с диагнозом пояс-
ничного остеохондроза и парамедиальной грыжей диска: при обследонанин иы-
янлена злокачественная опухоль седалищного нерва (неврогенная саркома) нд
уронне нижней трети бедра. Ампутация конечности .не спасла больного, и он
умер от метастазов через 3 мес после операции.
Некоторое сходство с неврологическими симптомами дискогеи-
ного радикулита имеют хронические кистозные и спаечные арах-
поидиты конского хвоста. Диагностика особенно трудна у
больных, ранее оперированных задним доступом по поводу грыжи
диска. Несмотря на диффузность симптоматики, высокие коленные
и ахилловы рефлексы, а также патологические пирамидные симп-
томы, что характерно для арахнодита, у 6 наших больных отме-
чались выраженные явления корешковой компрессии и грубый вер-
тебральный синдром, что стало поводом для ошибочного диагно-
за рецидива грыжи диска. Данные дискографии были переоцене-
ны. По-видимому, в таких случаях необходимо дополнительное
контрастное исследование спинномозгового канала. Сходная кли-
ническая картина может наблюдаться при рассеянном скле-
розе спинного мозга. Несмотря на тщательное неврологическое
обследование, это заболевание не было распознано у 1 больной,
одновременно страдавшей остеохондрозом. Передний спондилодез
оказался неэффективным из-за прогрессирования основного забо-
левания. Наряду с радикулярным болевым синдромом следует об-
ратить особое внимание на менее выраженные неврологические
симптомы (нистагм, выпадение брюшных рефлексов, мозжечковый
синдром и др.).
Воспалительные неспецифические поражения позвоночника-
остеохондриты-встречаются довольно редко.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157