Преимущества переднего спондилодеза заключаются в следую-
щем.
1. Радикальное удаление патологического очага, т. е. тоталь-
ная дискэктомия, возможно только через передний доступ, так как
задним доступом через позвоночный канал произвести дискэкто-
мию практически нельзя.
2. Надежная стабилизация (артродезирование) позвоночника
в области пораженного сегмента для ликвидации болезненных дви-
жений может быть только между телами позвонков, в то время
как задний спондилодез является для дисков внесуставным артро-
дезом. Для создания костного сращения тел позвонков необходимо
ввести костный трансплантат после предварительного удаления
гиалиновых пластинок и обнажения спонгиозы позвонков. Это мо-
жет быть выполнено только передним доступом, что было подтвер-
ждено В. Д. Чаклиным (1939) в экспериментах на собаках, а так-
же Jenker и соавт. (1953) в экспериментах на обезьянах. Кроме
того, при межтеловом артродезировании тяга мышц и масса тела
сближают тела позвонков, благодаря чему трансплантат как бы
ущемляется в созданном для него ложе, что создает благоприят-
ные условия для прочного сращения.
3. Профилактика остеохондроза здорового диска, расположен-
ного над стабилизируемым позвонком. При дегенерации с умень-
шением высоты диска происходит подвывих суставных отрост-
ковс захождением их друг на друга. Как показал И. Л. Клионер
(1962), если бы не было физиологического поясничного лордоза,
этот подвывих не привел бы к смещению позвонков. На самом же
деле возникает тенденция к соскальзыванию вышележащего по-
звонка по суставным отросткам вперед или назад. Само по себе
соскальзывание уже ведет к дегенеративному процессу в задних
отделах межпозвопкового диска. В результате выпрямления пояс-
ничного лордоза разгружается этот отдел позвоночника. Пояснич-
ный лордоз должен быть выпрямлен настолько, чтобы верхняя
площадка вышележащего артродезированного позвонка располо-
жилась горизонтально. Это достигается определенной величиной
трансплантата или согнутым положением поясничного отдела
позвоночника при послеоперационной иммобилизации.
4. Разгрузка корешков и других нервных образований от непо-
средственного воздействия на них дегенерированного диска (гры-
жа, выпячивание, трещины). Sicard (1951) опасался, что удаление
диска передним доступом не обеспечит разгрузку сдавленных ко-
решков, так как некоторые участки диска останутся неудаленны-
ми. Такие же опасения высказывали Б, Н. Эсперов (1955) и
В. А. Шустин (1966), Однако из данных литературы и наших
наблюдений видно, что в подавляющем числе грыжи и выпячива-
ния диска располагаются кпереди от задней продольной связки,
поэтому имеется полная возможность их удаления [Harrnon, 1950,
и др.]. Исключение составляют редкие случаи мигрирующих фраг-
ментов диска в спинномозговой канал. Перфорация связки с выпа-
дением пульпозного вещества в эпидуральное пространство встре-
чается редко. Так, Dandy (1942) на 300 операций, a Grindbood
(1957) на 632 операции обнаружили их соответственно в 2 слу-
чаях.
Фрагменты диска проникают через оболочки еще реже. К 1961 г.
Lyons описал всего 5 таких случаев. Если иногда и остаются не-
удаленные фрагменты, то они рассасываются или смещаются кпе-
реди и <выходят из конфликта с корешком> fLindblorn Hulauist
1950].
5. Разгрузка нервных образований, сдавленных при смещении
позвонков. Соскальзывание и сближение позвонков, вызываемые
дегенерацией диска, ведут к уменьшению диаметра межпозвонко-
вого отверстия, что может иногда обусловить сдавление корешка.
Профилактика этого осложнения заключается в сохранении высо-
ты межпозвонкового пространства после дискэктомии с помощью
мощного костного трансплантата.
Мысль об анкилозировании тела позвонка передним доступом
высказал Сарепег еще в 1923 г. Однако автор сомневался в воз-
можности практического осуществления этой операции. В 1933 г.
Burns произвел такую операцию трансперитонеальным доступом,
вставляя костный аутогенный трансплантат в межпозвонковое поо-
Рис. 40. Передний спондилодоз по
Чаклину.
а -- иссечение клина (можнононкивып
JUICK U KOCIHlilC II.I.ICIHHKH) La-Si: 0--
aa мощение дефекта ayl-oiDdHCliaiia-
тим,
стракство Lg-Si. Диск lie ударял-
ся. Впоследствии сам Burns отме-
тил этот недостаток, так как в ис-
васкуляризоваином диске транс-
плантат не приживался. В зару-
бежной литературе это вмешатель-
ство известно как операция Саре-
ner-Burns. Следует, однако, ука-
зать, что еще в 1931 г. В. Д. Чаклн-
ным для лечения снондилолнстеза
II туберкулезного спондилита (а
затем и остеохондроза) была пред-
ложена и осуществлена операция
переднего снондилодеза.
Основные особенности техники опера-
ции по Чаклин.у следующие. Передиелате-
ральным виебрюшинным доступом слева
рассекают брюшную стенку. Брюшину от-
слаивают медиально и кверху, а подвздош-
ные сосуды смещают вправо. После пере-
вязки н рассечения поясничных сосудов об-
нажают переднюю поверхность позвоночника. В переднезаднем направлении
долотом одним блоком выбивают клин, состоящий из диска и тонких костных
пластинок тел смежных позвонков. В глубину клин простирается на половину
переднезаднего диаметра тела позвонка. Из болынеберцовой кости берут
трансплантат размером 2-2,5 см, т. е. немного меньшей величины, чем удаленныи
клин, и вкладывают его в образовавшийся дефект таким образом, чтобы пери-
остальная поверхность трансплантата была обращена кпереди (рис. 40). В после-
операционном периоде больной находится в гамаке в течение 2-3 мес.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157