Миелограммы больной Щ. Срединная грыжа диска L<_5, верисициро-
ван,![ая на операции.
ликвора. Полученная информация позволяет отличить патологию
дисков от интраспииальных новообразований (рис. 181).
Операция задним доступом противопоказана при синдроме
реактивного эпидурита (резидуальная стадия грыжи). В этом
случае у больных имеется типичный <грыжевой> анамнез но с
очень длительным сроком заболевания; при постепенном умень-
шении вертсбрального синдрома сохраняются полирадикулярные
корешковые расстройства в виде упорных болей, атрофии и сла-
бости мышц, нарушения чувствительности. На обычных сиондило-
граммах обнаруживается типичная картина остеохондроза. Конт-
растные исследования чаще всего указывают на полный разрыв
задних отделов диска без выпячивания. Ламинэктомия, по дан-
ным большинства авторов, грыжу диска не выявляет, что приво-
дит к малоутешительным результатам лечения или к ухудшению
болезни.
С большой осторожностью следует ставить показания к опера-
тивному вмешательству у лиц с истерическими реакциями или
функциональными неврозами, когда субъективные наслоения рез-
ко преобладают над объективными данными.
16. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Некоторые вопросы техники операции
Наиболее целесообразно укладывать больного на здоровый бок;
ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах!
При этом объект оперативного вмешательства (грыжа) оказыва-
" " ниях хорошо доступен обзору-
надвигают книзу и защищают ватными
прокладками. Операцию выполняет бригада из 3 человек- хирург
с одним ассистентом, располагающимся рядом (удобнее вего
чтобы оба сидели), и операционная сестра вторая находит v
ножного конца стола. ""яится у
Обезболивание может быть как местное так и общее Пое-
мущество местной анестезии заключается в том, что Контакте
больным облегчает поиски грыжи диска. Нередко, однако пол-
ной анестезии и тем более релаксации мышц не наступает Мы
пользуемся эндотрахеальным наркозом с релаксантами и управ-
ляемым дыханием. Во избежание ошибок ри подходе к соотв-
ствующему диску в виде неправильного отсчета остистых отрост-
ков перед операцией необходимо произвести рентгенограмму в
боковой проекции с контрольной маркировкой остистого отрост-
ка (куском просвинцованной резины размером 1,5х05 см) или
двумя небольшими иглами, введенными в межостистые промежут-
ки. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по средний линии
вдоь остистых отростков L3-S.. Люмбодорсальнуюасциюрас
секают по обеим сторонам от остистых отростков и широким мс-
патором скелетируют остистые отростки и дужки обычно двух-
звонков. Особеннно тщательно следует отслаивать мышцы от ду-
жек на стороне поражения. Кровотечение останавливают введ-
ньши на несколько минут туго заполняющими рану тампонами
омоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия
При кровотечении из более крупных сосудов прибегают к элкт-
рокоагуляции. После введения специального ранорасширителя
полностью удаляют два остистых отростка (обычно и L) а
вершины соседних откусывают наискось. Узким распатором ске-
летируют дужки, ограничивающие необходимый междужковый
промежуток, а тупфером очищают желтую связку от жировой
ткани. Иссечение желтой связки, которая всегда бывает утолще-
на (гипертрофирована) именно на уровне грыжи, следует начи-
нать с центра острым, глазным скальпелем и осторожно передви-
гаться до самых наружных отделов междужкового промежутка
Для защиты дурального мешка и корешка под дужки подводят
гибкий шпатель. Кусачками скусывают половину даух дуекна
стороне поражения (гемиламинэктомия) по возможности без
удаления суставных отростков. Эпидуральную клетчатку расслаи-
вают тупо и обнажают дуральпый мешок, а в латеральном отде-
ле - выходящий из него корешок. При наличии латеральной гры-
жи корешок приподнят над выпячиванием, что легко обнаружи-
вается визуально или пуговчатым зондом после смещения дураль-
ного мешка специальным эластическим шпателем. Указанный
доступ (гемиламинэктомия) обычно вполне достаточен для уда-
ления латеральной грыжи, которое осуществляют без вскрытия
твердой мозговой оболочки, т. е. экстрадурально. При сдавании
кочешка Ь, костными элементами в боковом кармане полное ос-
вобождение корешка возможно только после удаления заднебо-
ковой стенки крестцового канала до первого крестцового отверс-
тия, иногда в сочетании с частичной или полной односторонней
фасетэктомией.
Парамедиальные и особенно срединно расположенные грыжи
удаляют интрадурально; при этом предварительно скусывают и
оставшиеся половины двух дужек (полная ламинэктомия).
Экстрадуральное удаление грыжи диска производят следую-
щим образом. Корешок отводят с вершины выпячивания чаще в
медиальную сторону и защищают узким шпателем. При наличии
спаек их предварительно разъединяют тупым путем. Заднюю про-
дольную связку и истонченный участок фиброзного кольца над
выпячиванием рассекают продольно узким скальпелем на протя-
жении 1 см. Обычно в образовавшийся дефект начинает выбу-
хать измененная ткань диска, иногда в виде свободных фрагмен-
тов, легко извлекающихся зажимом. Чаще ж.е эти фрагменты со-
храняют связь с фиброзным кольцом. С целью удаления основной
массы секвестрированного ядра и частично кольца производят
кюрстаж диска. Для этого через разрез фиброзного кольца в по-
лость диска вводят костную ложечку на глубину не больше 3-
3,5 см, делают ею 5-6 оборотов и, продолжая вращение, извлека-
ют ложечку вместе с отделяющимися тканями диска.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157