удаление не всех пора-
женных дисков, образование неглубокого пареза для трансплан-
тата, слишком раннее вставание больных и др. Оставшаяся неста-
бильность позвоночника объясняется перечисленными моментами.
При необратимых изменениях в корешках рассчитывать на ре-
гресс неврологических симптомов, конечно, не приходится. Одна-
ко значительное уменьшение болей следует объяснить фактом
стабилизации позвоночника и тем самым прекращением болез-
ненной, патологической подвижности в пораженном сегменте. Ди-
намическое наблюдение за больными этой группы показало неко-
торый сдвиг в сторону улучшения: через 3-4 года после опера-
ции редкие обострения наблюдались только у 24 больных. У 18
человек из этой группы возникли симптомы остеохондроза другой
локализации (шейный и грудной) при полном исчезновении болей
в поясничном отделе. В литературе описаны случаи обострения
шейного остеохондроза после оперативного лечения поясничного
остеохондроза (независимо от доступа), хотя причина обострения
остается неизвестной. Для уточнения этого вопроса больному ос-
теохондрозом независимо от локализации необходимо произвести
рентгенографию всех отделов позвоночника. При выявлении рас-
пространенного остеохондроза показания к операции должны быть
резко сужены.
Неудовлетворительный результат отмечен у 31 больного
(7,6%). Хотя костный анкилоз наступил у 29 из них, люмбоиши-
алгический болевой синдром не исчез, а имевшийся до операции
парез стопы остался у 6. Сохранились также выраженные симп-
томы натяжения нервных корешков. Работоспособность у боль-
ных этой группы, за исключением 8, не восстановилась. Отсутст-
вие эффекта было выявлено вскоре после операции, особенно
после подъема больных с постели. В дальнейшем симптомы за-
болевания не регрессиройали. Неудачи в основном объясняются
диагностическими ошибками и неправильными показаниями к
операции переднего сцондилодеза, ввиду чего эти причины не
снижают практической ценности данной операции. Лишь у 1
больного неудовлетворительный исход (нагноение забрюшинной
гематомы, потребовавшее удаление трансплантатов) всецело объ-
ясняется нарушением операционной техники.
15. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Истинным рецидивом после удаления грыжи диска задним досту-
пом считается повторное появление грыжи на том же уровне, что
наблюдается в 5-20% случаев. Причиной истинных рецидивов
296
Рис. 170, Механизм рецидива грыжи
диска после операции задним досту-
пом (схема).
я-до операции (грыжа диска L_r); о- -
после ламинэктомии (рецидив грыжи диска
на этом же уровне).
является невозможность полного
удаления всего пораженного ди-
ска этим доступом. Продолжаю-
щаяся нагрузка на данный сег-
мент, в котором произошли зна-
чительные анатомические и био-
механические сдвиги, ведет к
прогрессированию дегенерации
оставшихся неудаленных частей
диска и нередко к повторным вы-
пячиваниям (рис. 170). Измене-
ние статики обусловливает раз-
витие остеохондроза соседних
сегментов, чаще вышележащего-
Пногда появляются грыжи в со-
седних с оперированным сегмен-
том межпозвонковых пространст-
вах. В связи с этим большое зна-
чение имеет вопрос о повторных
операциях после удаления грыжи
диска.
К 1952 r. Torrna собрал в литературе описание 151 случая поьторных опе-
раций и подверг их анализу вместе со своими 62 операциями. Немалый интерес
представляют находки при повторных операциях задним доступом. Так, Spur-
ling (1955) среди 21 повторно опе.рирова.ччого больного (5,5%) обнаружил ис-
тинный рецидив грыжи в том же межпозвонковом промежутке у 10, разрывы
на другом уровне -у 2; у 9 больных имелись плотные рубцы с вовлечением
нервных корешков, 3 больным этой же группы из-за сильнейших болей была
произведена хордотомия. Raaf (1959) среди повторно оперированных обнаружил
истинные рецидивы грыжи у 12, а на других уровнях-у 15; у 19 больных
грыжа не выявлена.
При рецидивах заболевания, особенно после повторных операций, шансы
на успех все больше уменьшаются. Об этом говорят, например, данные Gabriel
(1974) о 12 больных, у которых при повторных операциях выявлен спипальный
арахноидит.
Млогие авторы отмечают большую частоту повторных операций после от-
рицательных эксплораций. Так, по данным Aitken (1952), таких больных было
30%, в то время как после удаления грыжи они составили 21%. Clowarcl (1953,
1962) считает, что все операции на дисках нужно сочетать с первичной фикса-
цией. Пожалуй, вряд ли найдется хирург, оперирующий на дисках, которому
не пришлось бы столкнуться с повторными операциями.
Больные с неудовлетворительными результатами после опера-
ции всегда представляют сложную проблему: во-первых, хирур-
гу необходимо решить, продолжать ли консервативную терапию,
от которой больной отказывается из-за отсутствия эффекта; во-
вторых, до настоящего времени нет четких показаний к повтор-
ным операциям.
Нейрохирурги даже в этой ситуации акцентируют внимание только па гры-
жах диска. Так, например, И. М. Иргер (1970) приводит следующие показания
к повторным операциям: 1) грыжа диска не обнаружена на первой операции;
2) возникновение рецидива грыжи на том же уровне вследствие неполного уда-
ления ядра диска; 3) появление новой грыжи на другом уровне; 4) развитие
арахноидальных сраще.ний вокруг нервных корешков. Неврологическая симпто-
матика п этих случаях довольно диффузная из-за спасчных процессов, арахпои-
дитов и т. д. По той же причине и мислограгЬия дает нечеткую информацию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157