7) дегидра-
тация; 8) ганглиоблокаторы; 9) седативные средства.
При снижении острых болей: 1) лечебная гимнастика; 2) фи-
зиотерапия (индуктотермия, луч-58, ультразвук); 3) гидротера-
пия (хвойно-соленые, радоновые ванны); 4) вытяжение: 5) мас-
саж мышц спины и нижних конечностей; 6) витаминотерапия;
7) седативные средства.
Понятно, что выработанная схема не всегда может строго со-
блюдаться. Имеют значение возраст больного, сопутствующие
заболевания, индивидуальная <непереносимость> к некоторым ле-
карстиенным средствам, например к новокаину. Особенно необ-
ходимо учитывать результаты предшествующего лечения.
Длительность лечения в стационарных условиях состанляет
обычно 1-1/2 мес.
Оценивая ближайшие результаты комплексного лечения 1495
больных поясничным остеохондрозом, можно отметить, что у боль-
шинства из них удалось ликвидировать болевой синдром. Более
скромные результаты достигнуты в устранении статических (глав-
ным образом сколиоза) и особенно неврологических расстройств
(табл. 12).
Таблица !2
Динамика синдромоз в результате консервативного лечения
больных с поясничным остеохондрозом
СиндромДо лочешглПосле лечения
полное исчезновение синдромовчастичное исченовспио синдромовбоз :)ффоктп
Волевой Статическии Неврологический1495 1156 885308 289 216700 373 225487 494 444
По нашим наблюдениям, лечение оказалось эффективным у
67% больных. Трудоспособность восстановлена у 82% больных,
однако сюда вошли и те, кто перешел на облегченную работу.
К сожалению, эффект консервативной терапии часто оказы-
вается нестойким. Динамическое наблюдение показало, что дли-
тельность ремиссии более 2 лет была всего у 26% больных; у
54% обострения наблюдались через год после курса лечения, а
у 20% -в течение первого года. Многие больные неоднократно
лечились на курортах (с временным улучшением, а часть из них
(18%) была повторно госпитализирована. Таким образом, кон-
сервативное лечение поясничного остеохондроза у большинства
больных является эффективным, однако для этого требуется пе-
риодическое повторение курсов лечения (амбулаторное, стацио-
нарное и санаторно-курортное).
Если настойчивое целенаправленное консервативное лечение
ч стационарных условиях в течение 2 мес оказывается безуспеш-
ным, необходимо поставить вопрос о применении оперативного
вмешательства.
14. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО
ОСТЕОХОНДРОЗА ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ
Дискэктомия с передним <окончатым> спондилодезом
Процент нуждающихся в операции колеблется, по данным раз-
ных авторов, в больших пределах. По А. П. Осна (1974), опера-
ция необходима 5,4% больных; А. Войня (1964), И. М. Пргер
(1972) считают ее показанной у 20%, Arseni (1957)-у 44,7%.
Однако в связи с распространенностью остеохондроза число
нуждающихся в операции больных даже при строгих показани-
ях довольно значительно. Следует отметить, что не каждая фор-
ма остеохондроза является показанием к операции переднего
споидилодеза. Большинство нейрохирургов ограничивают показа-
ния к переднему спондилодезу. Wiltberger (1963), Rens (1969) и
др. считают эту операцию показанной при тяжелой люмбалгии,
люмбаго, поражении диска в сочетании со спондилоартрозом, а
также при наличии грыжи диска у лиц, занимающихся тяжелым
(физическим трудом. Во всех остальных случаях передний сион-
дилодез, по мнению этих авторов, должен откладываться на бо-
лее поздний срок, если удаление грыжи окажется неэффектив-
ным. Другие авторы (в основном ортопеды) придерживаются
противоположной точки зрения. Так, Я. Л. Цивьян (1966) считает
подобные операции показанными во всех случаях поясничного ос-
теохоидроза, не сопровождающихся сдавлением конского хвоста.
Как видно, единого мнения на этот счет еще нет. Между тем
именно от строгого разграничения показаний к переднему и зад-
нему доступам в основном зависит эффект оперативного вмеша-
тельства.
На основании данных литературы и собственного опыта мож-
но установить следующие показания к дискэктомии с передним
спондилодезом:
- выраженная дегенерация диска с наличием заднебоковых
выпячиваний, разрывов, с частыми обострениями люмбоишнал-
гии;
- постоянная люмбалгия с частыми приступами люмбаго и
выраженными явлениями нестабильности позвоночника;
- спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синд-
ромом:
- неудовлетворительные результаты после операции задним
доступом (рецидивы, связанные с прогрессированием остеохонд-
роза) .
Во всех этих случаях показания к операции определяются
только после безуспешности консервативного лечения. На этот
счет в литературе имеются различные мнения. Мы не можем со-
гласиться с тактикой некоторых авторов, например Alper (1953),
предлагающих оперировать больных с длительностью заболева-
ния всего 1-6 нед. Наряду с этим вызывают возражение и боль-
шие отсрочки операции при отсутствии эффекта от консерватив-
ной терапии. Voinea (1964), например, считает, что нужно ждать
не менее года, <пока созреет грыжевое выпячивание>. Длитель-
ное выжидание может привести к необратимым изменениям в
нервных корешках и развитию спондилоартроза, которые впослед-
ствии снизят эффективность произведенной операции.
По нашему мнению, оперировать больных следует после 1-
V/2 мес безуспешного консервативного лечения. Разумеется, речь
идет о длительности последнего консервативного лечения, а не
255
Рис. 143. Передний забрюшни-
ный доступ к телам пояйннч-
ных позвонков по Чаклину.
а-линия кожного разреза; б-об-
нажение переднебоковой поверхно-
сти тел поясничных позвонков;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157