С такими установками
при наличии спинальной компрессии согласиться нельзя. При то-
тальной дискэктомии с передним спондилодезом удаление задних
остеофитов и даже угла Урбана при стабильных переломовывихах
особых затруднений не вызывает, поэтому операция передним до-
ступом приводит не только к стабилизирующему, но и к деком-
прессирующему эффекту. Однако увеличить подвижность сдав-
ленного спинного мозга путем пересечения зубовидных связок и
удаления гипертрофированных желтых связок и восстановить, хо-
тя бы частично, циркуляцию ликвора можно только задним досту-
пом. В этом аспекте декомпрессирующий характер ламинэктомии
не подлежит сомнению.
Стабилизация шейного отдела позвоночника устраняет отрица-
тельные моменты ламинэктомии - невозможность без большого
риска удаления задних остеофитов и образование обширного де-
фекта задней стенки позвоночника с вероятностью последующих
деформаций и подвывихов. Заманчиво завершить декомпрессиру-
ющую ламинэктомию малотравматичным задним спондилодезом,
но анатомо-физиологические условия для сращения транспланта-
тов в этой области совершенно неблагоприятны. Известно, что
трансплантат, располагаясь вне нагрузки, не может развиваться
нормально и нередко рассасывается. Кроме того, неплотное со-
прикосновение трансплантата с дужками, особенно при больших
дефектах и выраженной мобильности этого отдела, требует дли-
тельной иммобилизации в гипсовой повязке с охватом головы,
шеи и грудной клетки до 8-10 мес.
Передний спондилодез лишен этих недостатков. Кроме того,
имеется возможность удалить задние и заднебоковые остеофиты.
Поэтому мы рекомендуем производить эти два вмешательства од-
ним этапом. Операцию обычно выполняют две бригады. После
ламинэктомии больного укладывают на спину и производят ти-
пичный передний спондилодез. Стабилизировать при этом необхо-
димо не только пораженный, но и соседние сегменты по коли-
честву удаленных дужек, что необходимо для профилактики де-
формации, подвывихов и нестабильности позвоночника.
При отсутствии соответствующих условий, например достаточно-
го количества крови (не меньше 1 л), или тяжелом состоянии боль-
ного операцию можно выполнять в два этапа; при этом передний
спондилодез производят через 3-4 нед после ламинэктомии. Ве-
дение послеоперационного периода после комбинированной опера-
ции не отличается от описанного выше. Единственная особен-
ность-увеличение сроков иммобилизации в краниоторакальной
гипсовой повязке до 5-6 мес.
Средний срок пребывания в стационаре после операции у
больных с дискогенной цервикальной миелопатией составлял
2 мес. В этот период основное внимание уделяется борьбе с па-
резами и атрофиями мышц. Наряду с медикаментозной терапией
(прозерин, витамин) и электростимуляцией тазовых органов про-
водят курс лечебной гимнастики и массажа. Среди 27 опериро-
ванных было 17 мужчин и 10 женщин; почти все (25) были стар-
ше 40 лет. Явная связь заболевания с травматическим фактором
установлена у 20; из них 9 в прошлом перенесли неосложненные
переломы шейных позвонков, а II-закрытые черепно-мозговые
травмы. Продолжительность заболевания-от 3 мес до 6 лет.
Одному больному за 2 года до повторного поступления нами был
произведен передний спондилодез без удаления задних остеофи-
тов. Имевшиеся уже тогда начальные явления цервикальной мие-
лопатии не были достаточно оце-
нены. Несмотря на наступление
анкилоза, симптомы миелопатии
нарастали, в связи с чем потре-
бовалась декомпрессивная ла-
минэктомия. Рентгенологические
признаки остеохондроза были
выявлены у всех больных; у 7,
кроме того, имелся симптом ги-
перэкстензионной сублюксации,
а у 14- уменьшение передне-
заднего диаметра позвоночного
канала (от 15 до 13 мм).
Клиническая картина в основ-
ном складывалась из двигатель-
ных нарушений в виде спастиче-
ских парезов и атрофии конечно-
стей, не доходящих, однако, до
степени параличей (за исключе-
нием 1 больного). У 19 больных
были нарушены функции тазовых
органов (затруднение мочеиспу-
скания, запор) и отмечались
расстройства чувствительности в
виде проводниковых или кореш-
ковых гипестезии и парестезии.
Клонусы и патологические реф-
лексы констатированы у 20 боль-
ных. По данным Д. Р. Штульма-
на и И. П. Коломейцевой (1965), болевой синдром для миелопа-
тии нехарактерен. У наблюдавшихся нами больных имелись ин-
тенсивные боли, иррадиирующие в верхние конечности. Сопутству-
ющие корешковые боли, по-видимому, были обусловлены травмой.
Всем 27 больным была произведена ламинэктомия (обычно 3,
реже 4 дужек) с трансдуральной ревизией спинномозгового кана-
ла и двусторонним пересечением трех пар зубовидных связок.
Экзостозы задним доступом не удалялись. Комбинированная опе-
РЭЦИЯ - ламинэктомия с передним спондилодезом на уровне
04-5, 05-6 и 06-7 произведена 16 больным, из них 5-одномо-
ментно. У 5 человек возникли осложнения; поверхностное нагное-
ние раны (3), ателектаз легкого (1) и смещение трансплантата
(1). Последнее осложнение, по-видимому, повлияло на результат
операции. Хотя в дальнейшем смещенный край трансплантата
спаялся с передней поверхностью тела позвонка, однако осталась
уменьшенной высота диска, а неврологическая симптоматика рег-
рессировала весьма незначительно. Летальных исходов нс было.
Сроки наблюдения после операции составляли от 2 до 8 лет.
Полное выздоровление после хирургического лечения не отме-
чено ни у одного больного, однако быстрое исчезновение спасти-
Рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157