А. И. Осна (1963) после проведения операции по способу Си-
кара применил для постоянной компрессии дополнительную ме-
таллическую фиксацию видоизмененной скобой Цивьяна и Ра-
-миха.
Операции задней фиксации при поясничных остеохондрозах
как самостоятельные вмешательства применяются редко. Чаще
они являются заключительным этапом удаления грыжи диска.
Подобные комбинированные операции дают лучшие исходы,
чем простое удаление грыжи диска. Joung (1962), сравнив резуль-
таты наблюдений в сроки до 10 лет за 555 больными, которым
было произведено только удаление грыжи диска, и 450 больными,
у которых эта операция сочеталась с тем или иным видом задне-
го спондилодеза, пришел к выводу, что хороших результатов во
второй группе на 20% больше, а плохих исходов-в 3 раза мень-
ше, чем в первой. К аналогичным выводам приходят Kaiser (1968),
Von Duren (1969), Raff (1970), Haftek (1973).
Однако иногда результаты операций бывают неудовлетвори-
тельными из-за несращения и переломов трансплантатов, а также
перелома дужки позвонка от <утомления>, что обнаруживали не-
которые авторы после задней фиксации [Unander-Scharin, 1950:
Harris, Wiley, 1959]. Пожалуй, основной причиной неудач заднего
спондилодеза являются затруднения при выполнении артродеза
трех позвонков, так как они не находятся в одной плоскости. По
данным Wilste и соавт. (1968), если при задней фиксации двух
сегментов псевдоартроз констатирован всего у 3%, то при такой
же фиксации на трех сегментах отсутствие сращения установлено
у21% больных.
Неудачи при попытке стабилизации заднего отдела позвоноч-
ника привели к разработке методов межтелового снондило-
деза (фиксация тел позвонков). В 1952 г. Cloward с целью соз-
дания анкилоза между телами позвонков после удаления грыжи
и выскабливания диска задним доступом предложил вводить че-
рез отверстие в фиброзном кольце костные трансплантаты из греб-
ня подвздошной кости. Jaslow (1946) вводил костный трансплан-
тат из остистого отростка 54 (рис. 38). Из 456 больных, опериро-
ванных 110 методу Кловарда, рецидивы болей, потребовавшие пов-
торного лечения, были у 30% (Christoferson, Selland, 1975).
Теоретически операция заднего спондилодеза выгодно отлича-
ется от операции Денди тем, что сохраняется высота межпозвон-
ковой щели и, если удается полиостью удалить гиалиновые пла-
стинки, создаются хорошие условия для анкилоза. Однако в тех-
ническом отношении задний межтеловой артродез-очень слож-
ное вмешательство, так как удалить диск через небольшое отвер-
стие в фиброзном кольце, вблизи нервных образований, крайне
трудно. Harrnon (1959) приводит интересный рисунок, заимство-
ванный у Falconer, на котором показано количество фиброхряща,
которое можно удалить задним и передним доступами (рис. 39).
А. И. Оспа (1962) в экспериментах на трупах установил, что
при доступе через позвоночный канал можно удалить лишь не-
значительную часть хрящевой ткани, а гиалиновые пластинки ока-
зываются только поцарапанными. При этом Cloward гораздо чаще,
чем при обычном удалении грыжи диска, отмечает случаи травмн-
рования нервных элементов с последующими неврологическими
симптомами. Wiltberger (1957), Domisse (1958), James и Nisbet
(1962) при задней межтеловой фиксации получили анкилоз соот-
ветственно у 42, 87 и 50% оперированных. Правда, эти авторы
считают, что фиброзный анкилоз достаточен для клинического
улучшения. В тех случаях, когда анкилоз вообще не был констати-
рован, остались выраженные остаточные боли, из-за которых
38. Задний меловой спонд,,. по Jas-
1 - ОСТИСТЫЙ ОТВОСТпь- 1 1
"" ИЗ остистой 0,РОС1Т """" >-1.0.1.-.-
<больпь предпочитали не покидать нас> (Wiltberr) Y м m
мап (1977) после ламипэктомии произвел836" ь-
тезирование> диска быстротвеолею больным <аллопро-
обнадеживающие результЫли " "Ї
Рис. 39.Ко.:111.1сство фиброхрящи, которое удается v-Jaiim
редним (в) доступом (по Falconer), ."i \да..Ш1ъ
дадппм ((;, 1;) II пс-
уже о большой частоте остаточных поясничных болей и рециди-
вов, случаев неприращения трансплантатов, о которых упомина-
лось выше, встречаются следующие осложнения: образование
снаск и рубцов, послеоперационные арахноидиты, ликворные сви-
щи, травма конского хвоста с нарушением функции тазовых орга-
нов, повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорта, ниж-
няя полая вена, подвздошные сосуды). Осложнениям после опера-
ций задним доступом (<кюретаж диска>) был посвящен даже
специальный симпозиум в США в 1963 г. Самыми грозными из
них были повреждения сосудов. Morris, Terraqui и др. (1967) соб-
рали в литературе 160 случаев повреждения аорты, нижней полой
вены, подвздошных сосудов, причем более половины больных
умерли. Лишь своевременная диагностика и срочная ланаротомия
с ушиванием дефекта сосуда спасли часть больных.
В связи с техническими трудностями и неудовлетворительными
клиническими результатами большинство авторов отказались от
заднего доступа к телам позвонков.
Передний спондилодез. Новые данные о патогенезе
остеохондроза привели к коренным изменениям во взглядах на
методику оперативного лечения. Harrnon (1950) указывает, что
операция может быть радикальной и обеспечит благоприятный
исход только в том случае, если она отвечает следующим требо-
ваниям общехирургического, ортопедического и нейрохирургичес-
кого характера: радикальное удаление патологического очага, на-
дежная стабилизация позвоночника в области пораженного сег-
мента, профилактика остеохондроза диска, расположенного над
стабилизированным, обеспечение разгрузки нервных образований
и предупреждение их сдавления при смещении позвонков, фикса-
ция которых нарушается вследствие удаления дисков.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157