iliolumbalis, которая ее фиксирует, но это нелегкая за-
дача. Отрыв этого ствола от подвздошной вены, соскальзывание
лигатуры или повреждение вен инструментом приводят к обиль-
ному кровотечению, остановить которое труднее, чем артериальной
[Филатов А. Н., 1972]. Бережное отношение к тканям, особенно
необходимое на данном этапе, обычно предотвращает такое ос-
ложнение, имевшее место у нас 3 раза.
Если же возникло кровотечение, что является большим испы-
танием для нервной системы хирургов, требуется особая согласо-
ванность в работе всей бригады. Попытка остановить кровотече-
ние с помощью зажимов (практически <втемную> из-за быстрого
накопления крови) обречена на неудачу, так как при этом еще
больше увеличивается дефект тонкостенной вены. Рекомендует-
ся, чтобы ассистент прижал подвздошную вену с обеих сторон
от места повреждения тупферами или элеваторами. Хирург же
при помощи длинных пинцетов и тупферов мобилизует вену, ос-
вобождая ее от жировой клетчатки и перемычек. После этого под
вену подводят две резиновые полоски, на которых ее приподнима-
ют. Удаляют тупферы и элеваторы и накладывают пристеночный
шов атравматичными иглами. А. В. Бондарчук (1963), имеющий
большой опыт в операциях симпатэктомии, при повреждениях
вен рекомендует тугую тампонаду на 10 мин с прикладыванием
кусочка мышцы. При незначительных дефектах это иногда помо-
гает. Если кровотечение продолжается, нельзя повторять эту про-
цедуру несколько раз. Наконец, редко может возникнуть необхо-
димость в перевязке левой общей подвздошной вены (обычно с
последующим нестойким отеком ноги). Процесс смещения левой
общей подвздошной вены латерально и кверху протекает легче,
особенно после пересечения впадающей в нее крестцовой вены
(по возможности дистальнее). Эластичные и толстостенные арте-
риальные стволы довольно легко сдвигаются, освобождая нужное
оперативное поле.
Поясничное нервное сплетение располагается на уровне попе-
речных отростков в клетчаточном пространстве впереди v. lurn-
balis ascendens между mm. psoas major и quadratus lumbarum.
По данным Н. И. Хвисюка (1966), сплетение находится на 0,6-
0,8 см латеральнее тел позвонков. Опасности повреждения нерв-
ного сплетения при этом доступе не возникает. Симпатический
ствол в виде тяжа, прерываемого узлами, располагается на пе-
реднелатеральной поверхности тел позвонков в толще жировой
клетчатки и довольно легко может быть смещен как вправо, так
и влево. Книзу он покрыт подвздошными сосудами. Расстояние
между пограничным стволом и брюшной аортой составляет от
0,6 до 1,5 см. Это пространство пронизано симпатическими ветвя-
ми. Рассечение симпатической цепочки ввиду наличия обширных
анастомозов (висцеральные, соединительные и межузловые вет-
ви) вполне допустимо. Рекомендуем производить латеральное сме-
щение симпатического ствола вместе с продольной связкой. В про-
тивном случае возможна его травматизация с последующей после-
операционной симпаталгией, наблюдавшейся нами у 1 больной.
Передняя продольная связка довольно крепко соединена с тела-
ми позвонков и, наоборот, очень рыхло - с дисками, поэтому мы
начинаем препаровку и обнажение площадки с диска (тупфе-
ром), а затем уже с тел (рассекая связку скальпелем и отодви-
гая ее распатором). Наконец, для лучшего обнажения боко-
вой поверхности .позвоночника мы отсекаем начальные волокна
m. psoas major от межпозвонковых дисков, где они прикрепля-
ются. С телами же позвонков мышца связана рыхло и легко от-
деляется тупым путем.
Все хирурги, пользующиеся передним доступом, указывают на
возможность полной дискэктомии, и при соблюдении соответст-
вующих предосторожностей операция протекает почти бескровно.
В связи с увеличением поверхности трансплантатов в предложен-
ной нами операции возник вопрос о возможности и степени без-
опасности обнажения довольно большой площадки диска и тел
смежных позвонков для работы в цилиндрической фрезой. То-
пографоанатомические исследования показали полную возмож-
ность применения фрезы диаметром 30 мм для всех дисков. Что
касается дисков Ьз-4 и Ls-i, то для них в большинстве случаев
возможно применение фрезы диаметром 32 мм. Более того, об-
наженная площадь всегда больше диаметра фрезы на 5-6 мм и
в среднем равнялась 3,5 см. <Излишняя> площадь использовалась
для вставления элеваторов или специальных зеркал, защищаю-
щих крупные сосуды. Некоторые трудности иногда возникали при
вмешательстве на уровне 1-5, особенно при высокой бифуркации
и близко расположенной левой подвздошной вене. Выход из по-
ложения в таких случаях мы находили, применяя следующий
оперативный прием, предложенный нами совместно с Ю. Т. Ко-
четковым. У нижнего края диска и параллельно ему скальпелем
надсекали переднюю продольную связку до кости. Распатором
отслаивали связку от позвонка на расстоянии 1,5-2 см кни-
зу. Тем самым подвздошные сосуды смещались на такое же рас-
стояние; при этом сосуды не отпрепаровываются и сама связка
служит для них барьером. Пользуясь этим приемом, мы никогда
не наблюдали кровотечения.
Я. Л. Цивьян (1973) отдает предпочтение переднему парамедиальпому ле-
востороннему вдебрюшинному доступу. По его мнению, при этом сохраняется
значительный мышечный массив, а манипуляцию на позвоночнике производят без
угла наклона.
Приводим краткое описание этого доступа. Линейный разрез кожи, подкож-
ной клетчатки и поверхностной фасции осуществляют на 0,5-1 см левее сред-
ней ли.чии живота. Рассекают переднюю стенку влагалища левой прямой мыш-
цы живота по проекции кожного разреза.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157