Отрицательное влияние оказывало и введение с диагности-
ческой целью в дуральный мешок даже небольшого количества
(0,2-0,3 мл) майодила. В последние годы в связи с указанным
авторы снизили хирургическую активность за счет более тщатель-
ного отбора (до 23%) больных, поступающих в отделение.
Удаление грыжи диска in нсогда устраняет болевои синдром
и дискокорошковую конфликтную ситуацию, которая может под-
держиваться остсофитамп, Рубцовыми сращениями, гипертрофиро-
ванной желтой связкой. К такому выводу пришли А. П. Ромода-
нов и В. С. Михайловский (1976), проведшие катамиестическое
обследование 1200 оперированных на протяжении 18 лет: люмбо-
ишиалгический синдром констатирован у 50% больных.
По мнению Wiltberger, Raaf и Gharmley, стремление сиять бо-
ли хирургическим путем привело к новой проблеме-хирургиче-
ской <деформации> спины. Бойчев (1962) прямо указывает, что
<больного можно оперировать только после того, как уведомят
его о не вполне надежном результате и о том, что позвоночный
столб будет не полностью нормальным>.
Причину неудач вначале стали искать в нарушении костной
основы позвоночника, вызванном ламинэктомией. Появились раз-
личные модификации этой операции, целью которых было мак-
симальное щажение костной ткани: ламинэктомия заменяется ге-
миламинэктомией, частичным удалением полудужек. В 1940 г.
Love разработал интерламинарный доступ с сохранением костной
основы. Правда, в ряде случаев этот доступ был очень труден
или даже невозможен из-за узкого междужкового промежутка.
Недостаточно хороший обзор диска и прилежащих тканей, опас-
ность травматизации корешков при удалении больших пролан-
сов, невозможность удалить срединные грыжи диска нередко ог-
раничивают применение этого метода. Сам Love признал его не-
достаточным в 30% оперативных вмешательств по поводу диско-
генных ишиалгий. Некоторые хирурги видоизменили этот способ
за счет частичного удаления верхней или нижней дуги. Однако
и щадящие костную основу доступы заметно не улучшили резуль-
татов операции: процент больных, у которых после операции
сохранялись поясничные боли, не уменьшился. Так, по данным
Cattaneo (1958), Кипе (1964), В." Л, Дубнова, Л. Г. Матлана
(1969) и других авторов, из оперированных с удалением двух и
более дужек позвонков болевой синдром остался у 86,5%, при
гемиламинэктомии двух дужек-у 75%, одной дужки-у 62,3%,
при интерламинэктомии-у 50%. Ранее отмечалось развитие не-
стабильности после ламинэктомии. Пз других статических расст-
ройств следует отметить сколиоз, который остается в среднем у
/4 оперированных.
Нередко распространенный диагноз грыжи диска не находит
подтверждения во время операции. Это подчеркивают все авторы,
оперирующие задним доступом. Charnley (1951) говорит об этом
несоответствии как об <иронии судьбы>. Частота случаев непод-
тверждения диагнозов нередко бывает значительной. FernstrSm
(1960) и Я. К. Асе (1965) показали, что простой разрыв фиброз-
ного кольца, даже без выпячивания, может воздействовать па ко-
решок, вызывая соответствующую клиническую картину. В этом
аспекте интересны данные Paine и Haung (1972), анализирую-
щие результаты операций при синдроме межпозвонкового пояснич-
ного диска у 227 больных. Грыжа диска была выявлена только у
70 больных, у 65-костные остеофиты и у 5-стеноз позвоночного
канала. У остальных больных было сочетание всех трех патоло-
гических процессов. Примерно аналогичные причины привели, по
данным М. Д. Рутенберг (1975), к отрицательным эксплорациям
у 38,3% больных, несмотря на то что до операции наличие грыжи
диска не вызывало сомнения,
Подход с современных позиций позволяет сделать вывод, что
все перечисленные изменения диска представляют собой различ-
ные проявления межпозвонкового остеохондроза. Несомненно, од-
нако, что на исход операции влияют обнаруженные патологоана-
томические находки. Поэтому оправданно четкое, разделение зад-
них выпячиваний дисков на протрузии (выпячивание эластическо-
го диска без полного повреждения целости фиброзного кольца) и
истинные грыжи, при которых имеется полный разрыв задних от-
делов фиброзного кольца с пролабированием дегенерироваппого
ядра. Crawford (1949) обнаружил протрузии только у 20% из 346
оперированных, а у 40% изменений в дисках вообще не оказалось.
Игнорирование этого обстоятельства приводит к печальным ре-
зультатам. Так, Lewey (1949) в стадии протрузии диска получил
66% неудовлетворительных результатов. Д. Г. Шефер и А. С. Ива-
нова (1971) также указывают, что лучшие результаты операций
получают при ущемленных грыжах, располагающихся под задней
продольной связкой и утративших способность к обратному вправ-
лению. Худший эффект достигнут при выпячивании эластического
диска, т. с. при протрузии и особенно в резидуальной стадии гры-
жи (рубцовые изменения, эпидурит). Таким образом, напраши-
вается вывод о неоправданном расширении показаний к операции
задним доступом. У таких больных нередко возникает необходи-
мость повторных вмешательств.
При неподтверждении диагноза <грыжа диска> некоторые хи-
рурги применяют следующие паллиативные операции: фасетэкто-
мию, заднюю декомпрессию, радикулотомию.
Фасетэктомия- вскрытие межпозвонкового отверстия пу-
тем удаления суставных отростков с целью выявления латераль-
ных грыж. Однако сдавление корешка, связанное с измененными
суставными отростками или с уменьшением межпозвонкового от-
верстия, в поясничном отделе бывает редко. Диаметр межпозвоп-
кового отверстия в 2-3 раза превышает площадь поперечного
сечения нервного корешка.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157