Слева его петля
несколько больше, чем справа. Сзади пищевод примыкает к поз-
воночнику с расположенными на нем mm. longi capitis et cervicis;
их разделяет предпозвоночная фасция. Это пространство заполне-
но рыхлой клетчаткой. На расстоянии 1,5-2 см от щитовидного
хряща боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная
артерия. По сторонам от пищевода, на расстоянии 1 см справа и
6-7 мм слева, проходит общая сонная артерия. Сосудисто-нерв-
ный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus)
окружен фасциальным влагалищем и располагается между
m. sternocleidomastoideus и предпозвоночными мышцами (mm. lon-
gi colli и scalenus anterior). Артерия лежит медиально, вена-ла-
терально, а нерв - между ними и сзади. В средней трети сосуди-
сто-нервный пучок пересекается m. ornohyoideus, а в нижней трети
располагается между ножками m. sternocleidomastoideus; здесь
v. jugularis interna находится более кпереди. Глубже артерии и
параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шей-
ный симпатический ствол. Симпатический ствол легко распознает-
ся по наличию узлов. Смещаемость его меньшая, чем ствола
блуждающего нерва.
Мы нс останавливаемся на
других важных образованиях
(например, spatium antescale-
num, топографии диафраг-
мального нерва и т. д.), так
как при переднем доступе к
позвоночнику они не попадают
в операционную рану.
Для обнажения позвоноч-
ника существуют два кожных
разреза:
1) поперечный, косметиче-
ский (как при струмэкто-
мии) и 2) продольный, по
внутреннему краю m. sternoc-
leidomastoideus. Последний
менее травматичен, особенно
при вмешательстве на
сегментах и более. При
отдается предпочтение
востороннему доступу
75).
Независимо от А. А. Шаб-
ловского (1966) мы исследо-
вали оперативные доступы к
шейному отделу позвоночника
на 24 трупах. Наши иссле-
дования выявили, что все
показатели пространствен-
ных соотношений в ра-
не складываются в пользу
разреза по медиально-
му краю m. sternocleidomas-
toideus. С помощью этого до-
ступа удается подойти к те-
лам всех шейных позвонков
(кроме d), а также к телам 1
и II грудных позвонков. Поль-
зуясь левосторонним разрезом,
мы ни разу не встречали в ра-
не петлю возвратного нерва и
грудной проток только при
операциях на верхнешей-
ных позвонках хирургу удоб-
нее оперировать справа, чтобы
не мешала нижняя челюсть.
Но при остеохондрозе чаще поражаются средне- и нижнешейные
позвонки. Во всяком случае, при осторожной тупой препаровке
переднюю поверхность тел позвонков полностью удается освобо-
Рис. 75. Передний оперативный доступ
к шейным позвонкам по Кловарду.
а - топографоанатомичсские взаимоотношения
на горизонтальном срезе. Стрелкой указан до-
ступ: 1 - V шейный позвонок; 2-а. и v. vcr-
tcbralis; 3 - a. carotis communis, v. jugul-ii-is
interna, n. vaus; 4 - m. sternocleidomastoide-
us; 5--m. ornohyoidcus: 6-~m. sternohyoideus;
7 - m. sternothyreoidcus; 8 - щитовидная же-
леза; 9 - трахея; 10 - пищевод; II - возврат-
ный нерв: б-вид передней поверхности шей-
ного отдела позвоночника: 1 - V шейный по-
звонок; 2 - truncus sympathicus; 3 - a. carotis
communis; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 -
m. splenius cervicis; 6 - щитовидная железа:
7 - трахея; 8 - возвратный нерв; 9 - нищепод.
дить i-i дальнейшие манипуляции не встречают препятствий. Не-
которые затруднения, связанные с увеличением глубины операци-
онной раны, мы встречали у лиц с короткой шеей.
Оперативные вмешательства,
производимые передним доступом
Приоритет переднего доступа при шейном остеохондрозе принад-
лежит Robinson и Smith (1955). Принципы оперативного вмеша-
тельства формулировались ими следующим образом: 1) тотальная
дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонко-
вого пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудис-
тых элементов; 4) создание условий для наступления костного
анкилоза.
Дискографию осуществляли на операционном столе. Дичковое
вещество извлекали острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляли
только из центральных частей во избежание смещения трансплан-
тата в спонгиозную ткань тел позвонков. Величина образовавше-
гося дефекта 1,5 1,5х016 см. Трансплантат брали из гребня под-
вздошной кости. Для лучшего ущемления трансплантата перед его
введением расширяли межпозвонковый промежуток дополнитель-
ным вытяжением за голову (рис. 76). На 4-е сутки накладывали
специальный жесткий воротник, который больной должен носить
3 мес. Анкилоз наступал не ранее чем через 6 мес. Из осложнений
отмечались временный парез голосовых связок, синдром Горнера.
Авторы наблюдали рассасывание задних остеофитов после на-
ступления анкилоза. В анализируемой серии Riley (1969) среди
93 оперированных по Робинзону и Смиту было 14 больных, под-
вергшихся ранее вмешательству задним доступом (8 фораминото-
мий и 6 ламинэктомий).
Техника операций по Бейли и Беджли (Bailey, Badgley, i960)
и по Дереймакеру (Dereymacker, 1963) является модификацией операции
Робинзона и Смита. Разрезом слева по внутреннему краю m. steinocleidoniastoi-
deus осуществляют подход к дискам и телам шейных позвонков. Диски очища-
ют на глубину 5 мм, хрящевые пластинки снимают. Вырезают желоб шириной
12 мм и глубиной 5 мм по всей вертикальной высоте позвонков. Из крыла под-
вздошной кости берут трансплантат, который укладывают в приготовленный
желоб; межпозвонковое пространство заполняют стружкой для усиления остео-
генеза. После операции производят вытяжени> 6 нед, затем иммобилизацию опо-
рой Тейлора в течение 4-6 мес. Применяя такую технику, авторы добились у
70% больных выздоровления и улучшения.
Операция Кловарда предложена автором в 1956 г. Специальным инструмен-
том типа роторасширителя увеличивают межпозвонковое пространство;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157