диск Ls-4 нормальный.
Рис. 180, Дискограмма больной К. Неудовлетворительный результат после опера-
ции переднего <окончатого> спондилодеза 14-5 и Lg-Si. Мигрирующип пролапс
диска L4-5 не был диагностирован до операции.
Больной В., 37 лет, шофер, заболел остро в 1948 г., подняи железнодороя;-
ный рельс Хролическая люмбалгия с редкими обострениями в течение 10 лет.
Переведен на более легкую работу, не связанную с неудобным положением ту-
ловища. В 1958 г. после работы в холодной воде возобновились боли в поясни-
це с иррадиацией в левую ногу. Несколько раз лечился по поводу почечной ко-
лики, однако тщательное обследование в урологической клинике позволило пол-
ностью отвергнуть диагноз почечнокаменной болезни. В 1963 г. поступил в одну
из московских больниц, где были диагностированы поясничлый остеохондроз,
вторичный менингорадикулит и заподозрена грыжа диска. В июне того же года
произведены ламинэктомия La, L?, и U ревизия субдурального пространсгва и
фораминэктомия Lz и L<. Грыжи диска не было обнаружено. Отсутствие эффек-
та выявилось сразу после операции. Больной .не мог даже самостоятельно одеть-
ся. Переведен на инвалидность II группы, работал сторожем. После операции
страдал импотенцией. В декабре 1964 г. поступил в нашу клинику с выражен-
ными статическими и неврологическими расстройствами, а также с явлениями
спондилоартроза. На дискограммах дегенерация дисков в виде фрагментации
с задними грыжевыми выпячиваниями на уровне L<_5 и Ls-Si (рис. 179).
30.12.64 г. операция: дискэктомия с передним <окончатым> спонди.юдезом 14-5.
Через 2 мес выписан в удовлетворительном состоянии. Люмбоишиалгический синд-
ром значительно уменьшился, но полностью не ликвидирован. Хотя анкилоз
наступил через 6 мес, однако после снятия корсета возобновились признаки не-
стабильности позвоночника. Через год после операции приступил к облегченной
работе (в автопарке). Жалуется на усталость мышц спины и боли в пояснице
при подъеме тяжести больше 15 кг и при однообразном положении тела доль-
ше 2 ч. Симптомы натяжения положительные. Остается гипестезия в зоне ко-
решка Si. Половые расстройства также не ликвидированы. Наблюдение за боль-
ным в течение 13 лет подтвердило неполное выздоровление.
У 4 больных констатирован неудовлетворительный результат
вследствие ошибочных показаний к переднему спондилодезу, при-
чиной которых была недооценка клинических данных, указывав-
ших на наличие арахноидита (двусторонняя симптоматика, диф-
фузность неврологических симптомов, <сухая> пункция, характер
болевого синдрома и т. д.). Этих больных безусловно следовало
повторно оперировать задним доступом для разъединения арахно-
идальных сращений и удаления грыжи дисков с одномоментной
задней стабилизацией.
Повторные операции при рецидивах после переднего спонди-
лодеза выполнены у 12 больных из 4)0 (3%). Во всех случаях
причиной неудовлетворительных исходов являлись неправильные
показания к переднему спондилодезу из-за ошибочной диагности-
ки (арахноидит и мигрирующий пролапс диска в спинномозговом
канале) (рис. 180). После повторной операции (ламинэктомия)
наступило улучшение.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ ДОСТУПОМ
Показания и противопоказания к операции задним доступом
В нашей клинике операция задним доступом (ламинэктомия) по
поводу остеохондроза позвоночника первично произведена 155
больным, т. е. /в оперированных. Сюда не включены 15 больных,
оперированных у нас вторично задним доступом: 3-с распрост-
раненным остеохондрозом, 12-после неудачных результатов пе-
реднего спондилодеза. В зависимости от локализации процесса
операции осуществлялись на следующих отделах: поясничном -у
125 больных, шейном у 27, грудном - у 3 больных.
Операцию задним доступом, являющуюся паллиативным вме-
шательством, следует применять в следующих случаях: 1) при об-
ширных грыжевых выпячиваниях, а также свободных <секвест-
рах> диска в спинномозговом канале с резко выраженной невро-
логической симптоматикой и синдромом сдавления корешков
конского хвоста: 2) при грыжевых выпячиваниях в грудном и
шейном отделах позвоночника с клинической картиной сдавления
спинного мозга; в шейном отделе такое сдавление часто обуслов-
лено костными разрастаниями (остеофиты), и в этих случаях ла-
минэктомия должна сочетаться с передним снондилодезом одно-
временно или последовательно; 3) при выраженном и стойком
болевом синдроме, обусловленном грыжей диска поясничного от-
дела при сопутствующем ожирении. Ожирение представляет из-
вестные трудности для осуществления переднего доступа; опера-
ция должна производиться только при неэффективности консер-
вативного лечения.
При наличии синдрома сдавления конского хвоста или спин-
ного мозга показания к операции задним доступом являются аб-
солютными и вмешательство должно быть произведено как мож-
но раньше. Симптомы <паралитического ишиаса> при этом выра-
жаются в остро или недавно наступившем парезе стопы (реже
обеих стоп) и тазовых расстройствах в виде нарушения мочеис-
пускания с гипестезией или участками анестезии аногенитальной
области. Консервативное лечение в этих случаях приводит к по-
тере времени и в конечном итоге к необратимым изменениям в
нервных элементах.
При решении вопроса об оперативном вмешательстве необхо-
димо учитывать данные контрастного рентгенологического иссле-
дования (миелография), ликвородинамических проб и состава
Рис. 181.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157