31, а, б).
Взаимоотношения между остеохондрозом, спондилолистезом и не-
стабильностью трактуются произвольно. До недавнего времени
Рис. 30. Рентгенограмма больной К.
через 1/2 года после обширной ла-
минэктомии (Сз-Се) по поводу нев-
риномы. Прогрессируют кифотичсская
деформация, сублюксация тела Сз "
остеохондроз.
Рис. 31. Перелом тела Li с обширным диастазом у больного Г., страдающего
болезнью Бехтерева, Консервативное вправление без эффекта.
о-до операции; б-через 6 нес после операции переднего спондилодеза.
считалось, что остеохондроз может быть причиной лишь одного
из многочисленных видов листезов (так называемый дегенератив-
ный, или псевдоспондилолистез). Не совсем удачен, на наш
взгляд, и термин <аномальная нестабильность> И. М. Митбрейт и
Г. И. Лаврищева (1969) проводили патогистологическое исследо-
вание 59 межпозвонковых дисков с примыкавшими участками тел
позвонков, удаленных во время операции по поводу спондилоли-
стеза. Было установлено, что уже на раннем этапе смещения по-
звонка у детей и подростков, а в еще большей степени у взрослых
имеется дегенерация диска на уровне смещения, которая быстро
прогрессирует вплоть до полного разрушения диска. Если для
образования спондилолиза патологическое состояние межпозвон-
кового диска необязательно, то для возникновения спондилолисте-
за оно является необходимым условием и в сочетании со статоди-
намическими нагрузками может привести к смещению позвонков.
Теоретическое и, очевидно, еще больше практическое значение
имеет интерпретация полученных рентгенологических данных.
Иными словами, можно ли поставить знак равенства между сме-
щением, выявленным рентгенологически, и синдромом нестабиль-
ности и, наконец, какое значение имеет величина или протяжен-
ность смещения. Любой врач, встречавшийся с патологией позво-
ночника, не мог не обратить внимание на такой нередкий пара-
докс: выраженный болевой синдром и другие симптомы неста-
бильности при незначительном смещении (0,3-0,4 см) и, наобо-
рот, почти бессимптомные большие смещения (1-1,5 см и более).
Хирургическая практика показала [Цивьян Я. Я., 1961; Ос-
на А. И., 1962; Чаклин В. Д., 1964; Юмашев Г. С., Фурман М. Е.,
1964; Корж А. А" Хвисюк Н. И., 1965; Митбрейт И. М., 1969; Sijb-
randij, 1962, и др.], что лишь деформации (чаще ангулярные),
которые могут привести к компрессии спинного мозга, особенно
в шейном отделе, подлежат обязательному устранению. В подав-
ляющем же большинстве случаев стремление во что бы то ни
стало устранить смещение-это неоправданная самоцель, резко
увеличивающая операционный риск. Мало того, анкилоз, насту-
пивший после дискэктомии с костнопластической фиксацией пора-
женного сегмента даже без устранения смещения, обычно по?
ностью избавляет больных от синдрома нестабильности.
Изложенные факты, а также функциональные рентгенологи
ские исследования убедили нас (1973) в том, что клиничес
картина обусловлена патологической подвижностью, т. е. фак.
ром не столько смещения, сколько движения.
И. С. Мазо (1978) вводит, на наш взгляд весьма удачно, дс
полнительный критерий - показатель нестабильности, который
может иметь два значения и представляет разность (или сумму)
протяженности, полученную при выполнении функциональных
рентгенологических проб в двух взаимно противоположных на-
правлениях: P=L\+Li, где Р-показатель нестабильности, Li-
наибольшая, a Lg-наименьшая протяженность смещения по-
звонка. Когда при обеих функциональных пробах смещение по-
звонка происходит только в одном направлении, P=L\-Li.
В случае маятникообразных смещений (т. е. и вперед и назад)
P=Li+Li. Чем больше показатель нестабильности, тем выражен-
ное клинический синдром и, наоборот, при нулевом его значении
(когда образовался фиброзный блок и нестабильности как тако-
вой, несмотря на наличие смещения, нет) клинический синдром
исчезает. Показатель нестабильности - весьма объективная вели-
чина. Он должен учитываться при прогнозировании (особенно в
динамике), трудовой экспертизе и выборе лечения.
В этом аспекте нельзя не остановиться на так называемом симптоме парал-
лелизма (Somogyi, 1963), сущность которого заключается в следующем. На
функциональных рентгенограммах смежные поверхности тел позвонков на уровне
пораженного диска остаются параллельными, а движения тел позвоночника осу-
ществляются за счет здоровых дисков. Наши наблюдения подтверждают мнение
авторов, связывающих этот симптом с потерей важной функции диска - двига-
тельной [Ланцетова А. С. и др., 1972]. Однако в клиническом смысле он играет
положительную роль, так как речь идет о наступившей неподвижности поражен-
ного сегмента на почве фиброзного анкилоза. К сожалению, такой исход бывает
редким (рис. 32, а, б).
Профилактика и лечение нестабильности аналогичны таковым
при остеохондрозе и имеют целью стабилизацию позвоночника,
которой можно достигнуть консервативными или оперативными
способами. Консервативные меры направлены на разгрузку по-
звоночника, укрепление его мышечно-связочного аппарата, устра-
Рис. 32. Функциональные рентгенограммы больного Б., 61 года.
a-максимальное сгибание; б-максимальное разгибание. Функциональный блок (фиброз-
ный анкилоз) на уровне Cg_g; показатель нестабильности равен нулю.
нение контрактур и смещения позвонков. Они включают лечеб-
ную гимнастику, массаж, горизонтальное или вертикальное под-
водное вытяжение, ношение специальных разгрузочных поясов,
корсетов или шин. Большое значение имеют правильные рекомен-
дации больным, перенесшим травму позвоночника:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157