Putti,
1933]. Knutson (1944), Leikkonen (1959), Я. П. Цивьян (1961,
1971), Г. С. Юмашев и М. Е. Фурман (1964), А. А. Корж (1965),
И. Л. Тагер и Н. С. Мазо (1968), И. А. Мовшович (1970),
В. А. Костин, Ю. А. Целищев (1972), Fitzgerald и Newman
(1976), Н. И. Хвисюк (1977), С. С. Сергеев (1977) рассматрива-
ют отдельные аспекты данной проблемы с акцентом на механоге-
нез. Я. Л. Цивьян, например, рассматривает нестабильность, воз-
никающую вследствие ламинэктомии. Н. И. Хвисюк (1977), обсле-
довавший клинико-рентгенологическими, биомеханическими и па-
тофизиологическими методами 395 больных с нестабильностью
позвоночника, делит их на три группы: 1) аномальная нестабиль-
ность (спондилолистез Lg) на почве недоразвития позвонка-37
больных (9,37%); 2) дегенеративная нестабильность, обусловлен-
ная остеохондрозом,-341 больной (86,33%); 3) посттравматиче-
ская нестабильность после обычной или операционной травмы
позвоночника-17 больных (4,3%).
В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата
смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при
максимальном сгибании или разгибании в пределах 2 мм. При
остеохондрозе вещество диска постепенно выдавливается, сни-
жается высота диска, происходит подвывих в межпозвонковых
суставах, что приводит к <расшатанности> между телами позвон-
ков и в конечном итоге к их патологическому смещению. Это сме-
щение в дал-еко зашедших случаях остеохондроза обнаруживается
на обычных спондилограммах, а в более ранней стадии-при вер-
тикальных нагрузках, т. е. на функциональных рентгенограммах.
Величина этого смещения достигает 1,5 см, а скорость развития-
приблизительно 1 мм в год. При нестабильности одного сегмента
имеется остеохондроз смежных сегментов. В зависимости от лока-
лизации они имеют свои особенности, например в шейном отделе
основной феномен проявляется гиперэкстензионной сублюксацией.
Проведя функциональное рентгенологическое исследование у
514 больных шейным остеохондрозом, мы выявили довольно от-
четливые патологические смещения с четко выраженными симп-
томами нестабильности у 152 (30%). В поясничном отделе пато-
логическое смещение обнаружено у 122 из 460 обследованных
26/о), из них скрытое-у 37. В грудном отделе такого рода сме-
щения нам не удалось выявить, что несомненно вызвано фикса-
цией позвонков ребрами с грудиной в виде жесткого каркаса.
В связи с этим диски подвергаются меньшей статодинамической
нагрузке. Исключением являются единичные случаи смещения на
уровне Thii и Thiz, где такой фиксации нет.
Наш опыт полностью согласуется с убедительными данными
Я. Л. Цивьяна (1971) и Н. И. Хвисюка (1977) о тяжелых биоме-
ханических нарушениях после ламинэктомии, особенно обширных,
если не были своевременно приняты профилактические меры. Л.а-
минэктомия сопровождается не только удалением остистых отро-
CTKOli it дужек (а иногда и суставных отростков). При этом неми-
нуемо iioi рождаются обширный мышечный массив и комплекс
заднего связочного аппарата. Внутридисковое собственное давле-
ние снижается на 25-30%, составляя 1,9 кг/см по сравнению с
2,6 кг/см до ламинэктомии. При больших вертикальных нагруз-
ках 10-15% из них приходятся на задние отделы позвоночника.
После ламинэктомии эта нагрузка целиком переходит на передний
отдел позвоночного столба, т. е. тела позвонков и диски. Кроме то-
го, при этом возрастают и горизонтально направленные усилия,
которые в норме невозможны из-за определенного расположения
суставных отростков.
Под нашим наблюдением находилось 13 больных в возрасте
До 36 лет, которым ранее была произведена ламинэктомия (в
Ч)еднем на трех уровнях) по поводу доброкачественных опухолей
аневрином) позвоночного канала в шейном и поясничном отделах.
Ретроспективный анализ рентге-
нограмм показал, что у II из них
до операции не было никаких
признаков дегенерации дисков.
Однако уже через 2-3 года по-
сле операции, а иногда и раньше
у всех этих больных быстро раз-
вился остеохондроз, произошло
патологическое перемещение по-
звонков по отношению друг к
другу с тяжелым синдромом не-
стабильности (рис, 30). У 8 боль-
ных, кроме того, на этом фоне
прогрессировали подвывихи и
ангулярный кифоз. Все они вы-
нуждены были постоянно носить
разгрузочные корсеты :или голо-
водержатели.
Аналогичная картина наблю-
далась в нашей клинике у 83
больных, которым была произве-
дена ламинэктомия по поводу
осложненной травмы шейного от-
дела позвоночника. Наряду с
этим у них впервые было дока-
зано влияние недостаточности ла-
минэктомированного позвоночни-
ка на гемодинамику вертеброба-
зилярного бассейна и усугубление неврологического дефицита.
Все это позволило выделить новую нозологическую форму - цер-
викальный постламинэктомический синдром [Сергеев С. С., 1977].
Следовательно, ламинэктомия, особенно обширная, даже при нор-
мальных дисках довольно быстро приводит к остеохондрозу и не-
стабильности.
Вполне закономерно, что ламинэктомия, предпринятая с целью
удаления грыжи диска по поводу уже имеющегося остеохондроза,
ускоряет дегенерацию оставшихся частей диска, расшатанность по-
раженного сегмента со всеми вытекающими последствиями. Дей-
ствительно, из 153 больных, тщательно обследованных нами через
3-4 года после ламинэктомии, в поясничном отделе у 124 раз-
вился тяжелый синдром нестабильности; 45 из них подверглись
повторной операции стабилизирующего характера (передний спон-
дилодез).
Нестабильность без остеохондроза встречается в редких случа-
ях выживания после обширнейших травм, когда одномоментно
повреждаются все опоры позвоночника, например невправленный
переломовывих со смещением на целый диаметр (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157