ниже). В образовавшейся округлой по-
лости задние элементы диска как бы <приближаются> и возмож-
ность их удаления до задней продольной связки становится впол-
не реальной. Удаление должно быть тщательным, но осторожным,
особенно на стороне корешкового синдрома.
Таким образом, дискэктомия является тотальной. Только не-
сколько тонких наружных слоев фиброзного кольца (а сзади -
задняя продольная связка) ограничивают с внутренней стороны
межпозвонковое пространство.
Спондилоде з. На обнаженную площадку смежных поз-
вонков устанавливают цилиндрическую фрезу с таким расчетом,
чтобы она захватила равные участки тел смежных позвонков.
Межпозвонковая щель проходит посредине. Легкими вращатель-
ными движениями цилиндр фрезы углубляют в костную ткань
тел смежных позвонков на глубину 25 мм. Образованные полу-
круглые костные трансплантаты надрезают на этой глубине но-
жом-пропеллером в строго горизонтальной плоскости. Трансплан-
таты извлекают и ассистент подвергает их соответствующей об-
работке (удаление оставшихся участков гиалиновых пластинок).
После извлечения трансплантатов образуется большой круглый
дефект, стенкой которого является обнаженная спонгиозная ткань
позвонков.
Дополнительно удаляют боковые и задние отделы диска до
lig, longitudinalis posterior. Кровотечение из спонгиозной ткани
(v. basivertebralis), обычно незначительное, останавливают тугой
тампонадой марлевой салфеткой или костными опилками. Обра-
ботанные полукруглые трансплантаты, предварительно поверну-
тые на 90Ї, вставляют обратно в округлый дефект. Губчатая по-
верхность трансплантатов идеально соприкасается с губчатой по-
верхностью тел позвонков. Между аутотрансплантатами в сагит-
тальной плоскости имеется щель. В эту щель плотно укладывают
аллотрансплантат размером 3,2х0,8х1,2 см, обычно лиофилизи-
рованный или формалинизированный. Выполняя роль распорки,
аллотрансплантат препятствует выпадению аутотрансплантатов и
постоянно прижимает их к телам позвонков. Второе предназначе-
ние трансплантата-стимуляция остеогенеза. Хранят лиофили-
зированные трансплантаты в запаянных пробирках или пласт-
массовых установках. За час до пересадки пробирку вскрывают
в операционной и трансплантат с соблюдением всех правил асеп-
тики перекладывают в лоток, наполненный изотоническим раство-
ром хлорида натрия с добавлением антибиотиков. Иногда для
полного заполнения щели между аутотрансплантатами приходи-
лось вводить по два лиофилизированных аллотрансплантата.
Впоследствии для <окончатого> спондилодеза м,ы стали шире
применять формалинизированные аллотрансплантаты. После вве-
дения аллотрансплантата удаляют валик из-под поясничной об-
ласти больного. Сразу же уменьшается лордоз, и все трансплан-
таты оказываются крепко сжатыми между телами позвонков.
Уменьшать размеры трансплантатов для выпрямления лордоза,
как предполагают некоторые авторы, считаем нецелесообразным,
так как при этом неминуемо появится щель между транспланта-
тами и телами позвонков. Для достижения же адаптации между
ними (и анкилоза) больных приходится держать очень длитель-
ное время (до 3 мес) в полусогнутом положении. Это положение
(в кифозированном гамаке) трудно переносится больными, а по-
ложение в кровати с мягкой сеткой затрудняет уход за ними.
Учитывая полную адаптацию и хорошую устойчивость трансплан-
татов, последние годы мы почти совсем отказались от гипсовой
кровати. В послеоперационном периоде больные находятся в функ-
циональных кроватях повышенной жесткости. При этом также
сохраняется выпрямленный лордоз.
Зашивание раны. П-образный лоскут сшивают над
трансплантатами в виде ремня, что предотвращает выпадение
трансплантатов. Извлекают зеркала и элеваторы, после чего поз-
воночник опять оказывается прикрытым сосудами, m. psoas ma-
jor и задней стенкой брюшины. Рану брюшной стенки зашивают
268
Рис. 150. Гистологический препарат удаленного диска больного Л.
а - дегенеративные изменения фиброзного кольца; б - дегенеративно-некротические измене-
ния пульпозного ядра. Окраска гематоксилин-эозином. ХНО.
послойно наглухо. Накладывают спиртовую повязку на линию
швов. На операционном столе после зашивания раны необходимо
катетером выпустить мочу.
Операция, произведенная чрезбрюшинным доступом, нисколь-
ко не отличается от описанной выше. Хотя брюшину при этом
вскрывают дважды, данный доступ, по нашему мнению, более
удобен при изолированном поражении Ls-Si. Продолжительность
операции переднего <окончатого> спондилодеза на одном диске в
среднем составляет 172-2 ч, а на двух дисках-2-2/2 ч.
Благодаря применению фрезы длительность операции умень-
шалась по сравнению с другими видами переднего спондилодеза
в среднем на 1 ч.
Гистологическое исследование удаленных препаратов. Нами
проведено гистологическое изучение 736 дисков у 455 больных.
Нередко диски специально удалялись единым блоком с последую-
щими срезами в различных плоскостях. Во всех случаях выражен-
ные дегенеративные изменения охватывали обычно весь диск.
В основе этих изменений лежит понижение эластичности вследст-
вие значительной потери влаги дисками. Появляются трещины,
разрывы и даже щели, а также разволокнения фиброзного хря-
ща и пластинок.
Пульпозное ядро состояло из отдельных фрагментов в виде не-
кроза с глыбчатым распадом (рис. 150). Отмечалось редкое рас-
положение клеток, которые были малы, сморщены или биполяр-
ны с гиперхроматичными ядрами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157