Долотом сформирован продольный паз по боковой поверх-
ности тел позвонков Thg-Tha, куда плотно уложен кортикальный гомотранс-
плантат. Рана послойно зашита наглухо. После операции болевой и неврологи-
ческие синдромы почти полностью исчезли. Работает по прежней специально-
сти.
Результат у всех больных, оперированных задним доступом,
оказался удовлетворительным. Исход оперативного вмешательст-
ва во многом зависит от ранней диагностики и обратимости про-
цессов, наступивших вследствие компрессии спинного мозга.
18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ
И КОМБИНИРОВАННОМ ДОСТУПАМИ
Ламинэктомия при шейном остеохондрозе в клинике проводилась
27 больным, из которых у 16 операция сочеталась с дискэктоми-
ей и передним спондилодезом (одномоментно-у 5). Показани-
ем к ламинэктомии всегда являлась дискогенная цервикальная
миелопатия при нарастании спинальных симптомов.
Дифференциальная диагностика между дискогенной миело-
патией и дегенеративными заболеваниями спинного мозга подчас
затруднительна, особенно при отсутствии прямой связи с травмой.
Поэтому наряду с тщательно собранным неврологическим анам-
незом и интерпретацией обычных спондилограмм при определении
показаний к операции особое место занимает миелография. У всех
больных на миелограммах был установлен дефект наполнения,
что подтвердило компрессию вентральной поверхности спинного
мозга. У 19 больных имелась одновременная компрессия спинного
мозга как спереди, так и сзади. Дефекты наполнения по задней
поверхности чаще всего были обусловлены гипертрофией желтой
связки (рис. 185).
Основные моменты техники операции, проводимой зад-
ним доступом в шейном отделе. Обезболивание: эндотрахеальный
21 Остеохондрозы позвоночника 321
Рис. 185 .Миелограммы больного Ш. Вентральный дефект наполнения на уровне
05-6 обусловлен задним остеофитом, а множественные дорсальные дефекты на-
пол.ченпя контрастного столба вызваны гипертрофией желтой связки.
наркоз с управляемым дыханием. Положение больного на боку
или на животе. Учитывая опасность резкой гиперстензии при мие-
лопатиях, мы предпочитаем оперировать в положении больного на
боку. Линейным разрезом, обычно от Сз до 07 строго по сред-
ней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и вый-
ную связку. Уровень и протяженность ламинэктомии зависят от
локализации процесса. Так как в шейном отделе цель операции
нс только в удалении грыжи или остеофита, но и в создании де-
компрессии (а нередко ею и ограничиваются, ламинэктомия долж-
на быть полная с удалением по одной дужке выше и ниже уровня
компрессии.
С помощью распатора скелетируют остистые отростки и дужки
3-4 позвонков. После удаления остистых отростков вводят рано-
расширитель. Осторожно прокалывают желтую связку глазным
скальпелем и оттягивают ее крючком кзади во избежание по-
вреждения дурального мешка. Подводят узкие бранши кусачек
под дужки и откусывают их от центра к периферии в обе сторо-
ны, сохраняя при этом капсулу сустава и латеральную часть жел-
той связки, если нет латеральной компрессии. Еще до вскрытия
твердой мозговой оболочки, которое в шейном отделе производят
обязательно, выявляются косвенные признаки компрессии в виде
расширения эпидуральных вен, отсутствия клетчатки, выбухания
и ослабления пульсации оболочки. Заднюю стенку дурального
мешка вскрывают по средней линии и проведенные лигатуры раз-
водят в стороны. Для улучшения ликвороциркуляции разъеди-
няют и рассекают арахноидальные сращения с обязательным со-
Рис. 186. Схематический разрез через шей-
ный отдел спинного мозга с изображением
зубовидных связок.
/-radix ventralis; г-radis dorsalis; 3-dura
mater (lamina interna); 4-lig. denticlilatum;
5 ~- plexus venosi vertebralis interior; 6 ~ gangi.
spinale; 7-lig. longitlidinale posterior.
хранением сосудистых об-
разований, отступя от
спинного мозга. Опуска-
ют головной конец опера-
ционного стола на не-
сколько минут и удаляют
отсосом остатки конт-
растного раствора из суб-
арахноидального прост-
ранства. Подвижность
шейного отдела спинного
мозга значительно увели-
чивается (а следователь-
но, уменьшается компрес-
сия) после пересечения 3
пар зубовидных связок с
обеих сторон (рис. 186).
Тупым элеватором осто-
рожно отодвигают спин-
ной мозг и производят
ревизию передней стенки
позвоночного канала.
Срединные и парамеди-
альные мягкие грыжи удаляют острой ложечкой после рассечения
передней стенки дурального мешка и продольной связки. Кальци-
нированные грыжи и остеофиты, которые обычно покрыты утол-
щенной задней продольной связкой, из-за опасности травмирования
спинного мозга не удаляют. На заднюю стенку дурального мешка
накладывают непрерывный шов. Рану послойно зашивают наглу-
хо, оставляя на сутки резиновый выпускник. После операции боль-
ного укладывают на жесткую постель со щитом, а под шею под-
кладывают небольшой эластичный валик, Люмбальная пункция
рекомендуется на 2-й и 3-й день после операции. В первые 5-6
дней наряду с дегидратационной терапией назначают наркотики
и антибиотики, а в дальнейшем (до 1 мес) - витамины комплек-
са В и прозерин. После снятия швов больному надевают жесткий
воротник. Сроки иммобилизации 2-3 мес. Лечебную гимнастику
начинают со 2-го дня, а массаж мышц конечностей-с 12-го.
К этому времени больному обычно разрешают встать.
Некоторые авторы (Cantore, Fortuna, 1969, и др.) при шейной
миелопатии полностью отказались от ламинэктомии, предпочитая
дискэктомию с передним спондилодезом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157