Эту проце-
дуру повторяют 2-3 раза. Во время кюретажа следует щадить
гиалиновые пластинки. В литературе описаны случаи прободения
передней продольной связки с повреждением крупных сосудов. По-
этому особая осторожность требуется при выскабливании перед-
них отделов диска, особенно Li-s. После удаления грыжевого вы-
пячивания корешок оказывается свободным. Небольшое кровоте-
чение из эпидуральных вен останавливают введением турунды, смо-
ченной 3% раствором перекиси водорода. Для улучшения обзора
при этом лучше пользоваться отсосом. При наличии свободнолс-
жащего фрагмента диска в позвоночном канале его извлекают.
Срединную, или парамедиальную, грыжу обычно выявляют при
легкой пальпации через дуральный мешок. Техника ее удаления
сводится к следующему. После ламинэктомии двух дужек вскры-
вают дуральный мешок по средней линии, и за предварительно
проведенные лигатуры разводят в стороны. Осторожно вскрыва-
ют мягкую мозговую оболочку. Для предупреждения затекания
крови в субарахноидальное пространство в верхний и нижний от-
делы разреза дурального мешка временно помещают влажные
ватные ленточки с привязанными нитями, концы которых выводят
наружу. Над грыжевым выпячиванием лежат приподнятые кореш-
ки конского хвоста, которые смещают в обе стороны от грыжи.
Рассекают передний листок дурального мешка и в этот разрез
вставляют шпатели, которые одновременно защищают и корешки.
Вскрывают заднюю продольную связку и фиброзное кольцо. Уда-
ление грыжи и выскабливание диска производят по описанной
выше методике. Переднюю стенку дурального мешка не зашива-
ют, а на заднюю его стенку накладывают непрерывный капроно-
вый шов. После гемостаза мышцы сшивают кетгутом без натяже-
312
Рис. 182. Задняя костнопластическая фиксация позвоночника кортикальным фор-
малинизированным трансплантатом по Босворту.
а-прямая проекция после удаления парамедиальной грыжи диска i_g (больная P.); о-
боковая проекция после аналогичной операции (больной Е.).
ния. Очень тщательно ушивают апоневроз. На сутки оставляют
резиновый выпускник. Если во время операции грыжевое выпячи-
вание не обнаруживается, выскабливание диска мы считаем не-
оправданным, так как результаты подобных операций, по данным
большинства авторов, неудовлетворительны. Малоперспективны,
по-видимому, в таких случаях разделение спаек с освобождением
нервного корешка и ризотомия.
Обширные ламинэктомии (от 2 дужек и больше), особенно
если они сопровождаются преднамеренным или случайным удале-
нием суставного отростка, приводят в дальнейшем к нестабиль-
ности позвоночника из-за резкого ослабления задней его стенки,
поэтому такие операции мы заканчиваем костнопластической фик-
сацией позвоночника (задний спондилодез). Другим дополнитель-
ным показанием к костной пластике независимо от обширности
ламинэктомии является секвестрированная грыжа. После удале-
ния ее в диске остается полость с плотными стенками и наблюда-
ется патологическая подвижность в пораженном сегменте. Для
костной фиксации мы применяем кортикальный гомотрансплантат,
дистальный конец которого вводят в углубление, сформированное
в верхнем отделе крестца, а проксимальный конец укладывают на
освеженную заднюю поверхность дужки Ьз и фиксируют к ней
капроновыми нитями и мышечным массивом. Для большей устой-
313
чивости такую фиксацию осуществляют с обеих сторон. Если ос-
тистый отросток Si не был удален, то для костнопластической
фиксации лучше прибегнуть к методике Босворта (рис. 182).
В послеоперационном периоде больного укладывают на спину
на жесткой постели. С первого дня назначают наркотики и дыха-
тельную гимнастику, а при задержке мочеиспускания - катетери-
зацию. Следует отметить, что опорожнение мочевого пузыря ка-
тетером на операционном столе сразу же после окончания опера-
ции обычно предотвращает в дальнейшем задержку мочеиспуска-
ния. Если операция ограничилась только удалением грыжи дис-
ка, то с 30-го дня больному разрешают поворачиваться на бок,
назначают 5-6 сеансов УВЧ на область раны. С 6-7-го дня рас-
ширяют комплекс лечебной гимнастики (движения во всех суста-
вах конечностей, подъем таза при согнутых коленях, стояние на
четвереньках). Одновременно проводят массаж нижних конечнос-
тей, а после швов - и спины. Через 2 нсд после операции боль-
ному разрешают вставать (в корсете) и ходить без костылей, а
через 3 нед-сидеть. После подъема больной обязательно должен
в течение 6 мес носить разгружающий корсет (облегченного ти-
па), снимая его на ночь. Средний срок послеоперационного пребы-
вания в стационаре этих больных составляет 1 мес.
Особенности послеоперационного ведения больных, которым
осуществлен также задний спондилодез, заключаются в постель-
ном режиме и выполнении лечебной гимнастики только на спине;
поворачиваться на бок им запрещается. Сроки постельного режи-
ма увеличиваются до 4 нед; последующая иммобилизация в гип-
совом корсете-до 8 мес. Эти сроки, необходимы для перестрой-
ки и сращения трансплантатов. Средний срок пребывания боль-
ных в стационаре после операции -6 нед.
Результаты оперативного лечения задним доступом
В клинике оперативному вмешательству задним доступом при
поясничном остеохондрозе подверглось 125 больных в возрасте от
20 до 54 лет, из них 74 мужчины и 51 женщина. Длительность
заболевания у большинства составила 3-5 лет. У всех больных
имелись выраженные корешковые и вертебральные расстройства,
у 15-симптомы сдавления конского хвоста.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157