в -
схема доступа (в горизонтальной
плоскости). 1-левая общая под-
вздошная артерия; 2 - левая общая
подвздошная вена: 3 - поясничный
симпатический ствол; 4 - аорта; 5-
брюшина; 6 - большая поясничная
мышца; 7-нерв половых органов
II бедра.
анамнеза заболевания, который у большинства больных превыша-
ет 3 года. Вопрос о показанности хирургического вмешательства
должен решаться индивидуально.
Противопоказания. Дискэктомия с передним с-пондилодезом
противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, тя-
желых заболеваниях легких, паренхиматозных органов, в пре-
клонном возрасте с выраженными склеротическими изменениями,
при эпилепсии, диабете и ожирении, наличии начальных дегене-
ративных изменений в дисках, которые подлежат консерватив-
ному лечению, при синдроме сдавления конского хвоста (тазо-
вые нарушения, остро наступившие парезы и ДР.), вызванном
большой срединной грыжей или мигрирующим фрагментом диска
в спинномозговом канале, когда показана ламинэктомия.
Для топографо-анатомического обоснования операции перед-
него <окончатого> спондилодеза нами проведена эксперименталь-
ная работа на 50 трупах. Мы подробно исследовали некоторые де-
тали хирургической анатомии данной области, разработали мето-
дику операции и обосновали ряд технических приемов ее выпол-
нения.
Левосторонний реберно-паховый внебрюшинный доступ (рис.
143) отвечает двум основным требованиям-наибольшему про-
стору и наименьшей травматичности. После послойного рассече-
ния передней брюшной стенки брюшину тупо отслаивают от по-
перечной фасции живота и от подвздошной фасции и отодвигают
внутри и кверху. Отслоение происходит довольно легко. Однако
если разрез и верхнем отделе живота производят слишком меди-
ально, возможно повреждение брюшины, так как она довольно
интимно связана с фасцией на уровне наружного края влагали-
ща прямой мышцы живота. Отслоение надо начинать с
m. psoas major. Ни в одном случае мочеточник не пре-
пятствовал широкому доступу вследствие того, что при отслоении
брюшины он отодвигался вместе с ней. После обнажения пе-
редней поверхности и внутреннего края m. psoas major становят-
ся видимыми переднебоковая поверхность позвонков и их взаи-
моотношения с сосудами данной области. Зона доступности до-
вольно широкая; прямому обзору в ране подлежат переднебоко-
вая поверхность дисков и тел Ьз, L, Ls, а также передняя по-
верхность тел Ls и Si. Сложность оперативного вмешатель-
ства обусловлена тремя факторами: степенью смещения сосудов,
взаимоотношениями между сосудами этой области и возможными
вариантами сосудов. Брюшная аорта располагается на передней
поверхности тел позвонков. Левый край ее соответствует границе
переднелевой поверхности позвоночника. Привычная нам картина,
когда бифуркация аорты находится на уровне диска L<--,, явля-
ется лишь приблизительной схемой.
В эксперименте, а также при исследованиях во время опера-
ций нами было установлено деление аорты на уровне диска L4-5
более чем в /4 случаев; при этом левая подвздошная артерия пе-
ресекала наискось верхнюю треть тела Ls. Более высокое деле-
ние, вплоть до уровня нижней трети тел L:;, встречалось чаще у
худощавых мужчин. В таких случаях угол бифуркации был более
острым и левая подвздошная артерия пересекала диск L4-5-
Место слияния общих подвздошных вен находится справа и ниже
бифуркации аорты, позади правой подвздошной артерии. Левая
подвздошная вена проходит ниже бифуркации и имеет почти по-
перечное положение, особенно у лиц гиперстенического телосло-
жения. Непосредственно прилегая к левой стенке аорты и частич-
но к левой подвздошной артерии, парааортальные лимфатические
узлы, заключенные в жировую клетчатку, образуют тяж толщи-
ной до 1 см. Этот тяж довольно подвижный и легко отделяется
от тел позвонков. Он служит естественным защитным барьером
для аорты и левой подвздошной артерии при подходах к позвон-
кам и дискам, поэтому при смещении этих сосудов было бы ошиб-
кой отделять их от тяжа.
Между телами нижнепоясничных позвонков и аортой имеется
довольно развитый слой жировой клетчатки, что облегчает ее
мобилизацию. То же следует сказать и о подвздошных артериях.
Вены же более интимно связаны с передней продольной связкой
посредством фиброзных перемычек, и это, конечно, затрудняет
их мобилизацию. Поясничные сегментарные артерии и сопровож-
дающие их вены, отходя от задней поверхности аорты и нижней
полой вены, идут по середине переднебоковой поверхности тел
позвонков в поперечном направлении. Лигирование этих сосудов
для последующего их рассечения не представляет трудности, так
17 Остеохондрозы позвоночника ggy
Рис. 144. Схема впадения восходя-
щих поясничных вен в общие под-
вздошные вены (по Хвисюку).
как от тел позвонков они отде-
лены слоем жировой клетчатки.
После рассечения сосудов по-
движность аорты намного увели-
чивается.
Главную опасность при об-
нажении нижнепоясничного отде-
ла позвоночника представляет
ilioiumbalis форсированное и несоразмерное
по силе смещение тонкостенных
вен: левой общей подвздошной
(v. iliaca communis sinistra) и
пояснично-подвздошной (v. ilio-
lumbalis) (рис. 144). Последняя
в виде короткого ствола (около
1 см) спадает в левую общую
вену на 1,5-2 см латеральнее
тела Ls. Кверху эта вена перехо-
дит в v. lurnbalis ascendens, широко анастомозируя (в толще
m. psoas) с vv. lumbales. Чтобы сместить левую общую подвздош-
ную вену медиально и книзу, иногда приходится лигировать и пе-
ресекать v.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157