при этом
создается возможность полного выскабливания диска острыми ложечками. Хря-
щевые пластинки удаляют до появления кровотечения из спонгиозной ткани.
Специальной дрелью, укрепленной шипами в eлe смежных позвонков, просвер-
ливают округлое отверстие глубиной до 1 ем. Опилки хряща (диска) и кости
удаляют. Дополнительно удаляют задние отделы диска и повторно продвигаются
дрелью на 2-4 мм до задней продольной связки. Удаляют задние остеофиты
для достижения декомпрессии нервных элементов. При обяаружении на диско-
граммах эпидурального разрыва диска удаляют и заднюю продольную связку
для ревизии твердой оболочки и корешка. Удаляют дисковые секвестры, если их
Рис. 76. Схема операции переднего спондилодеза по Робинзону и Смиту (а),
Бейли, Боджли и Дереймакеру (б) и Кловарду (в).
i-во фронтальнои плоскости; 2-в сапп-тальнои; 3-в горизонтальной.
обнаруживают. В качестве трансплантата используют консервированную кость
или аутотрансплантат, взятые субпериостально из крыла подвздошной кости.
Трансплантат должен быть округлой цилиндрической формы соответственно об-
разованному дефекту, но на 2 мм больше в диаметре и на 2-4 мм короче, чем
глубина дефекта. Трансплантат забивают с некоторым усилием (молотком) с та-
ким расчетом, чтобы он не выступал впереди от передней поверхности тел поз-
вонков. После удаления распорки трансплантат ущемляется. При необходимости
удаления двух дисков во избежание слияния дефектов автор рекомендует еще
больше расширять межпозвонковые промежутки; при этом удаляют меньшее
количество костного вещества.
Из 250 оперированных Cloward у 28 были переломовывихи, у
остальных-шейный остеохондроз; 16 больных были ранее опе-
рированы задним доступом, 20 - требовалась повторная операция
в основном из-за смещения трансплантата. Phillips (1973) считает
эту операцию показанной даже при шейной миелопатии. Из 65
оперированных стойкое улучшение отмечено у 48. Автор подчерк-
нул обратную зависимость между длительностью заболевания и
результатами оперативного вмешательства.
О большой группе (370) оперированных по Кловарду больных
с шейным остеохондрозом сообщают Jornim и соавт. (1975). После-
операционные осложнения редки: у 1 больного был поврежден
пищевод, у 1 - щитовидная железа (в обоих случаях без тяжелых
последствий), у 2 отмечалась временная дисфония. Двое больных
умерли (0,7%) вскоре после операции. Наибольший эффект полу-
чен при радикулярном синдроме.
Большой интерес представляют данные о применении перед-
него спондилодеза при переломовывихах средних и нижнешейных
позвонков. Его применяют А. И. Оспа (1966), Я. Л.Цивьян (1966),
Cloward и Verbiest (1969), Crellin и соавт. (1970), И. P. Луцик
(1972), M. Ф. Дуров (1973). По мнению этих авторов, данная ме-
тодика позволяет добиться лучших результатов и менее травма-
тична, чем ламинэктомия и задний спондилодез. Передний доступ
позволяет произвести открытое вправление вывиха, переднюю де-
10 Остеохондрозы позвоночника lg
сз
ь


Рис. 77. Схема операции
субтоталыюй резекции тел
позвонков с удалением кли-
на Урбана и стабилизацией
позвоночника передним
спондилодезом.
компрессию спинного мозга, а трансплантат создает механическую
стабильность, предупреждающую рецидив вывиха. Устранение де-
формации позвоночного канала предупреждает развитие остео-
хондроза (цервикальная миелопатия). Внешняя иммобилизация
необходима до наступления анкилоза.
В нашей клинике операция переднего спондилодеза при нсос-
ложненных повреждениях шейного отдела позвоночника приме-
няется с 1967 г. Разработаны следующие показания к операции
(М. Б. Гумницкий):
1) свежие вывихи и переломовывихи, сохраняющие тенденции
к релюксации после однократной репозиции (нестабильные сме-
щения) ;
2) проникающие компрессионные переломы тел шейных поз-
вонков (многооскольчатые и вертикальные);
3) застарелые дислокации шейных позвонков при отсутствии
самопроизвольного костного блока и при наличии болевого синд-
рома. Деформации позвоночника, вызванные травмой, потребова-
ли внести необходимые изменения в методику операции. Всего
оперировано 83 больных.
<Окончатый> спондилодез цилиндрической фрезой мы произво-
дили при репонированных смещениях и при компрессивных пере-
ломах (57 больных).
Оперативная стабилизация нерепонированных смещений устра-
няет опасность дальнейшего прогрессирования деформации, но не
предупреждает таких отдаленных последствий, как миелопатии
[Иргер И. М" 1968; Гребенюк В. И" 1970, и др.], в связи с чем
нами предложена операция резекции тела смещенного в позво-
ночный канал позвонка с последующей костной пластикой. Прин-
цип операции (рис. 77) заключается в выпиливании паза на всю
глубину тел позвонков до задней продольной связки и удалении
специальными кусачками задневерхнего угла тела нижнележащего
позвонка (вершина <клина Урбана>), который наиболее вдается
в позвонковый канал. Операция заканчивается введением в сфор-
мированный паз гомотрансплантата и полукруглых аутотрансплан-
татов. Этим методом оперировано 26 больных, из которых у поло-
вины была клиника посттравматического остеохондроза. После-
операционная иммобилизация осуществлялась торакокраниальной
гипсовой повязкой, а у остальных 57 больных был применен по-
лужесткий воротник. Сроки постельного режима 7-8 дней. На
14-16-е сутки больные выписывались из стационара.
Рис. 78. Рентгенограмма больной Н.
а - до операции: оскольчатый переломовывих Cs, посттравматический остеохондроз; б - по-
сле операции;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157