Необхо-
димо полное возмещение ее переливанием одногруппной крови.
Положение больного на операционном сто-
ле-на спине. Голова повернута в сторону, противоположную
разрезу, на 20-30Ї; в таком положении лучше контурируются об-
разования шеи. Под лопатки подкладывают валик толщиной 6-
8 см, придавая шее умеренное разгибание. При левостороннем
разрезе систему для переливания крови и кровезаменителей под-
ключают к правой руке. Под валик укладывают кассету с плен-
кой. Коагуляционные электроды фиксируют к ногам больного.
Рис. 82. Расположение бригады
при операции переднего <оконча-
того> спондилодеза на шейном от-
деле.
/-хирург; 1 -первый ассистент; Я-
второй ассистент; 4-оиерациоииая се-
стра; 5 - анестезиолог.
Техника операции. Операционное поле обрабатывают
обычным способом и ограничивают простынями. Производят раз-
рез кожи длиной 8-10 см по внутреннему краю левой грудиио-
ключично-сосцевидной мышцы. Для вмешательства на телах Thi
и даже Thg достаточно продлить этот разрез книзу до стернальной
ножки указанной мышцы. Рассекают m. platysma и охватываю-
щую ее fascia colli superficialis. Грудино-ключично-сосцевидную
мышцу с влагалищем тупо отделяют у медиального края и отво-
дят крючком кнаружи; при этом выявляется m. ornohyoideus
с третьим листком фасции. Эта мышца расположена косопопереч-
но относительно длипника раны и при оттягивании ее уменьшается
операционное поле, поэтому мышцу пересекают, а к концу опера-
ции сшивают двумя кетгутовыми швами.
Следующий этап операции-рассечение четвертой фасции
(fascia endocervicalis), облегающей глотку, щитовидную железу,
трахею, пищевод и крупные сосуды, для которых она является
влагалищем. Это очень ответственный момент, так как указанные
органы довольно тесно прилежат друг к другу и неточная ориен-
тировка в тканях может привести к повреждению стенки пище-
вода, v. jugularis intei-na или a. carotis communis. Для точной
ориентировки мы используем такой прием. После интубации ане-
стезиолог вводит в пищевод мягкий резиновый желудочный зонд.
Перед рассечением четвертой фасции хирург ощупывает пальцем
место пульсации сосудистого пучка и пищевод. Для точной диффе-
ренцировки анестезиолог совершает несколько движений зондом,
что хорошо ощущает палец хирурга. Ассистент отгораживает пи-
щевод и сосудисто-нервный пучок тупыми крючками, несколько
оттягивая их в противоположные стороны. После этого хирург мо-
жет уверенно рассечь четвертую фасцию, что позволяет хорошо
видеть отдельно пищевод, трахею и сосудистый пучок. Первый ас-
систент крючком отводит m. sternocleidornastoideus и сосудистый
пучок кнаружи, второй - трахею, щитовидную железу и пищевод
за среднюю линию шеи. После этого зонд удаляют из пищевода.
Свободной манипуляции на пятой фасции (fascia praevertebra-
lis) могут мешать проходящие здесь левые щитовидные артерии.
A. thyreoidea media, залегающая на уровне Cs, всегда подлежит
лигированию и пересечению. Необходимость в пересечении верх-
ней и нижней щитовидных артерий возникает редко: мы прибега-
ли к их перевязке соответственно 6 и 4 раза. Превертебральную
фасцию рассекают вертикально вдоль позвоночника, после чего
обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков. Для ма-
нипуляции становятся доступными передняя продольная связка,
тела позвонков и диски.
В процессе операции каждые 10-12 мин ослабляют давление
крючков на 1-2 мин для улучшения кровотока в сонной артерии.
Продольную связку рассекают скальпелем строго по средней ли-
нии. Она легко смещается распатором от этой линии; с боковых
поверхностей тел позвонков, где связка прочно сращена, отслаи-
вать ее нужно с некоторым усилием, но без большой амплитуды
Рис. 83. Техника операции <окончатого> спондилодеза в шейном отделе позво-
ночника.
а - после дискэктомии цилиндрическими фрезами формируются полукруглые аутотрансплан-
таты (вторая фреза обозначена пунктиром); б-дефект после извлечения трансплантатов:
удаление остеофита под задней продольной связкой; а - удаление остеофита унковертебраль-
ного сочленения и декомпрессия позвоночной артерии; г - оба сегмента стабилизированы
введением в костный дефект единого кортикального трансплантата, а по бокам - двух пар
полукруглых спонгиозных трансплантатов.
движений, чтобы не повредить симпатические волокна и сосуди-
стую сеть m. longus colli. Эти сосуды, представляющие собой то-
ненькие артериальные веточки, подлежат коагуляции. После это-
го мышцу осторожно сдвигают кнаружи.
Дискэктомия. Для точной локализации уровня поражения в
один из обнаженных дисков вводят иглу с предохранителем на
глубину 0,8 см и производят контрольную рентгенографию (лучше
в боковой проекции). Убедившись, что именно обнаженные диски
подлежат удалению, глазным скальпелем надсекают и удаляют
передний отдел фиброзного кольца, после чего острой ложечкой
под контролем зрения выскабливают дегенеративные ткани пуль-
позного ядра, гиалиновые пластинки и внутренние слои фиброз-
ного кольца диска.
Спондилодез. На подготовленную площадку устанавливают
фрезу так, чтобы ее цилиндр охватил межпозвонковую щель и
равные участки тел смежных позвонков. Вращательными движе-
ниями цилиндр вводят в костную ткань смежных позвонков на
глубину 12 мм (рис. 83). Ножом-пропеллером образованные полу-
круглые костные трансплантаты подрезают в горизонтальной пло-
скости, извлекают и освобождают от гиалиновых пластинок. Стен-
ками образовавшегося округлого дефекта является обнаженная
спонгиозная ткань позвонков. Образованный дефект углубляют до
связки с помощью электрофрезы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157