п., которую проводит врач, осу-
ществлявший психотерапевтическую рабо-
ту на предшествующих этапах лечения. В
отдельных случаях, чтобы избежать пере-
дачи больного другому психотерапевту
(при необходимости П. п. по месту жи-
тельства пациента), она может быть про-
должена путем контактов по телефону и по
почте. Эта форма П. п. применяется как
зарубежными, так и отечественными спе-
циалистами (Карвасарский Б. Д., 1990).
Другой разновидностью П. п. с выше-
описанными задачами и методами являет-
ся клуб бывших пациентов.
П. п. широко используется в системе
лечения и реабилитации больных с раз-
личными нервно-психическими (алкого-
лизм, шизофрения, органическое пора-
жение головного мозга и др.) и психосо-
матическими (гипертоническая болезнь,
язвенная болезнь желудка и двенадца-
типерстной кишки, бронхиальная астма
и др.) заболеваниями как в индивиду-
альной, так и в групповой форме.
В рамках семейной психотерапии
П. п. приобретает особое значение. Даже
если поставленные цели достигаются в
процессе лечения, благополучие семьи при
наличии у одного или нескольких ее чле-
нов нервно-психических и других рас-
стройств обычно бывает неустойчивым,
и поэтому необходимой, особенно в
случаях возникновения кризисных си-
туаций, оказывается поддерживающая се-
мейная психотерапия (ЭйдемиллерЭ. Г.,
1978).
См. Суппортивная психотерапия.
ПОДКРЕПЛЕНИЕ. В контексте учения
о высшей нервной деятельности П. на-
зывается сочетание безусловного раз-
дражителя, вызывающего биологически
значимую реакцию, с предваряющим ее
индифферентным стимулом, что приво-
дит к формированию классического ус-
ловного рефлекса. В качестве подкреп-
ляющего рассматривают любой стимул,
увеличивающий вероятность определен-
ной реакции или формы поведения.
Если в трудной ситуации пациентка
почувствует, например, головную боль
ПОДКРЕПЛЕНИЕ
и одновременно с этим заметит повышен-
ное внимание к себе и заботу со стороны
окружающих и/или близких, это высту-
пит в качестве фактора, подкрепляющего
симптом. И тогда всякий раз в сходных
обстоятельствах у больной могут обо-
стряться ощущения, связанные с этим сим-
птомом. Пациентка, которая получает П.
своих страхов (например, боязнь самосто-
ятельно ходить по улице из-за представле-
ний о возможности внезапного обморока)
в форме постоянного сопровождения ее
мужем и не получает соответствующей по-
мощи от других членов семьи, научается
распознавать условия, ведущие к получе-
нию П. и не ведущие к нему. Единствен-
ное различие в данном случае заключает-
ся во внешних условиях. Таким образом, в
идеале пациентка должна усвоить разни-
цу между своими ощущениями, между
страхом и физическим дискомфортом, с
одной стороны, и чувством комфорта - с
другой. Когда она научится направлять
свое поведение в зависимости от этих сти-
мулов, оно будет поставлено под стимуль-
ный контроль.
Выделяют первичные подкрепляющие
стимулы, или прямые физические вознаг-
раждения, и вторичные способы П., т. е.
нейтральные стимулы, которые ассоцииру-
ются с первичными подкрепляющими
средствами и таким образом сами высту-
пают в качестве поощрения. При неврозах
это опека близкого человека и, как след-
ствие, освобождение от многих обязан-
ностей по дому или в быту, при появлении
или обострении патологических рас-
стройств - уменьшение по той же причи-
не нагрузок в производственной сфере или
полное отстранение от работы - все это
является для пациента факторами первич-
ного П. болезни. А роль больного дает
дополнительные привилегии - создаются
условия, например, для хронической <экс-
плуатации> других людей или для мани-
пуляций их поведением, что следует рас-
сматривать как фактор, уже вторично под-
крепляющий невротические расстройства.
Существуют различные схемы П. В от-
вет на многочисленные жалобы больного,
например, с ипохондрическим симптомо-
комплексом, сотрудники лечебного учреж-
дения (сестра или врач), не зная точно, име-
ют ли жалобы достаточно объективное ос-
нование, вполне могут следовать простому
правилу: если пациенту только что предо-
ставили все необходимое (провели диаг-
ностическое обследование или лечебную
процедуру, дали соответствующее лекар-
ство) , не обращать внимания на его жало-
бы в течение ближайших 2 часов. Однако
по истечении этого срока следует подойти
к нему по первой же просьбе. С помощью
такого правила будет установлена опреде-
ленная схема П. В данном случае П. дает-
ся, когда пациент впервые вновь будет
обеспокоен своим самочувствием по исте-
чении 2 часов после получения предыду-
щего П. Это схема П. с фиксированным
(2-часовым) интервалом. Хотя цель мед-
персонала - установить стимульный кон-
троль, т. е. научить пациента предъявлять
жалобы на ухудшение самочувствия толь-
ко тогда, когда для этого действительно
имеются серьезные предпосылки или ос-
нования. Вероятно, в подобных случаях
больной быстро приспосабливается к схеме
и начинает повторно жаловаться на недо-
могание через 2 часа после П., полученно-
го на его предшествующее обращение за
медицинской помощью.
Возможны и другие схемы. Так, врач
может варьировать упомянутое правило,
выжидая когда по 30 минут, а когда и по
2-3 часа. Если при этом средний проме-
жуток составляет по-прежнему 2 часа,
то это схема П. с переменным (2-часо-
вым) интервалом. Если сестра просто счи-
тает обращения пациента за дополни-
тельной медицинской помощью и удов-
летворяет, например, каждое пятое, вы-
деляют пятикратную схему П.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488