3) дли-
тельность или кратковременность столк-
новения со стимулом, вызывающим страх.
М. н. состоит в том, что пациента по-
буждают столкнуться с реальной ситуаци-
ей, вызывающей страх, и убедиться при
этом в отсутствии возможных негативных
последствий (например, смерти от сердеч-
ного приступа у больного с кардиофоби-
ческим синдромом или падения в обморок
у больного с агорафобическим синдро-
мом). Для этого пациент должен нахо-
диться в этой ситуации как можно дольше
и испытывать как можно более сильный
страх. М. н. эффективна только при вы-
полнении ряда условий. Больные, имею-
щие органическую патологию, которая мо-
жет резко ухудшиться под влиянием ин-
тенсивного эмоционального стресса, не
должны подвергаться лечению с помощью
этой методики (например, с ишемической
болезнью сердца). С самого начала лече-
ния пациент должен стать активным его
участником. Для этого он должен заранее
получить необходимую информацию о ме-
ханизмах действия этого метода, о причи-
нах длительности страха. Обсуждаются
конкретные задачи, реализовать которые
пациент соглашается, интенсивность кон-
фронтации со стимулом, вызывающим
страх, преимущества быстрой или посте-
пенной конфронтации применительно к
данному конкретному пациенту. Должна
быть исключена возможность использов;
ния механизмов скрытого избегания. Та1
в столкновении с реальной ситуацией ш
циент может удаляться от нее, уходя в ми
воображения, интеллектуальную деятел1
ность, например, во время поездки в метр
при страхе замкнутых пространств решат
в уме шахматные задачи или стараться ду
мать о чем-нибудь приятном, о каких-ни
будь важных делах, которые ему предсто
ит сделать. Если пациента в поездке кто
то сопровождает, то он вступает в разговор
требующий внимания и сосредоточения
Во всех этих случаях пациент удаляется
от реальной ситуации, вызывающей страх
и тем самым снижает интенсивность свое1
тревоги. Пациенту должно быть объясне
но, что скрытое избегание - снижение субъ
ективного уровня страха - подкрепляе1
это избегание, механизм здесь близок в
тому, который формирует сам страх и фо-
бию (навыки избегания приобретаются и
подкрепляются на основе редукции стра-
ха, приобретение опыта избегания подкреп-
ляет поведение избегания). Пребывание в
ситуации, вызывающей страх, должно быть
длительным (не менее 45 минут). После-
дующие тренировки проводятся ежеднев-
но, а намеченный их план следует выпол-
нять несмотря на различные обстоятель-
ства (как правило, имеющие характер ра-
ционализации).
С начала лечения члены семьи также
должны быть ознакомлены с его задачами,
участвовать в их решении и, уж во всяком
случае, ему не противодействовать. Обяза-
тельным является письменное фиксирова-
ние самостоятельных тренировок в периоды
между заданиями (позитивное подкрепле-
ние), выполняющимися в присутствии
медицинского персонала. Если трениров-
ки проводятся с группой пациентов, имею-
щих сходную симптоматику, то следует
максимально использовать эффект моде-
лирования.
М. н. показана при страхах и других
расстройствах, включающих страхи.
МЕТОДИКА НАКАЗАНИЯ. Относится
к поведенческим приемам. Заключается в
использовании отрицательного (аверсив-
МЕТОДИКА ОСТАНОВКИ МЫСЛЕЙ
ного) стимула сразу же за ответной реак-
цией, которую стремятся угасить. В качест-
ве отрицательного чаще всего используют
болезненный, субъективно неприятный сти-
мул, и тогда методика фактически превра-
щается в аверсивную. Можно применять
и социальные стимулы, такие как осмея-
ние, осуждение, негативная оценка опреде-
ленного аспекта поведения и т. д. Но сле-
дует помнить, что только болезненные сти-
мулы являются практически всеобщими,
оказывают свое воздействие в 100% слу-
чаев, в то время как социальные отрица-
тельные стимулы сугубо индивидуальны.
Методика эффективна при соблюде-
нии ряда условий.
1. Если отрицательный (аверсивный)
стимул применяется сразу же, непосред-
ственно после ответной реакции. Нужно
вспомнить, какую важную роль в выработке
условной реакции играет смежность. Обыч-
но оптимальный временной интервал ко-
леблется от десятых долей секунды до не-
скольких секунд. Если применение авер-
сивного стимула откладывается, его эффек-
тивность начинает быстро уменьшаться.
Примером такого отдаленного эффекта на-
казания, выражающегося в негативных по-
следствиях в виде хронических заболева-
ний, является курение. В этом случае эф-
фект удовлетворения наступает сразу же, в
то время как негативные последствия не
ощущаются долгое время.
2. Важным условием является и схема
применения аверсивного стимула. На пер-
вом этапе более эффективное подавление
нежелательного поведения достигается с
помощью постоянного применения авер-
сивного стимула. И только впоследствии
можно переходить к непостоянной схеме
угашения.
3. Наличие в поведении пациента аль-
тернативных ответных реакций является
также важным условием использования
этой методики. Третье условие касается
угашения только того поведения, которое
имеет целенаправленный характер. По-
скольку в данном случае цель сохраняет
свое значение для пациента, а имеющийся в
репертуаре стереотип достижения ее являет-
ся заблокированным, то при отсутствии
других, <желательных> стереотипов пове-
дения это часто вызывает агрессию или
другие формы деструктивного поведения
(у детей - лживость).
Все это ограничивает сферу примене-
ния данной методики, так же как и в слу-
чае аверсивных приемов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488