В условиях платной медицинской по-
мощи ожидания и требования пациента
возрастают, а некоторые параметры ука-
занных моделей взаимоотношений, в част-
ности ответственность, директивность, эм-
патичность, искренность психотерапевта,
подвергаются определенным испытаниям.
Для оптимального решения этих проблем
и индивидуализации психотерапии воз-
можно заключение так называемого П. к.
или <контрактная (договорная)> модель
взаимоотношения < психотерапевт - паци-
ент>. С одной стороны, П. к. соответствует
духу частного предпринимательства, ры-
ночных отношений спроса и предложения,
этике купли-продажи, а с другой - он по-
зволяет структурировать и контролировать
лечебный процесс обоими его участника-
ми. Понятия <контракт> и <искусство
врачевания> кажутся малосовместимыми.
Однако структура П. к. может быть на-
полнена духовным, творческим, личностно-
интимным содержанием.
Психотерапевт и пациент могут с
большим удовлетворением и мотиваци-
ей приступить к лечению на основе со-
глашения (контракта, договора) отно-
сительно общего понимания болезни и
стратегии лечения. Это соглашение оп-
ределяется нередко уже в течение пер-
вой беседы, хотя, может быть, и не в
прямой форме. При этом имеются в виду
и вопросы структуры контракта: степень
подчинения пациента психотерапевту и
характер эмоциональной дистанции меж-
ду ними. Врач с учетом потребностей и
возможностей больного, а также задач те-
рапии прогнозирует выраженность эмпа-
тической коммуникации, а также опреде-
ляет оптимальный уровень власти в отно-
шении больного, т. е. какой объем ответ-
ственности за ход и результаты лечения
каждый из них будет нести. В условиях
платного лечения пациент, выбирая психо-
терапевта, как бы <нанимает> его. Он по-
лагает, что заключение контракта гаранти-
рует ему квалифицированную помощь,
удобство и доступность (четкое расписа-
ние посещений), право прервать курс ле-
чения и найти другого психотерапевта, и
ожидает, что психотерапевт будет согласо-
вывать с ним важнейшие шаги в ходе ле-
чения. Последний предъявляет пациенту
требование сотрудничать в процессе тера-
пии, выполнять соответствующие лечебные
рекомендации и правила, вести здоровый
образ жизни.
При партнерском типе поведения пси-
хотерапевта от пациента ожидается актив-
ное участие в психотерапии, ответст-
венность, самостоятельность; при руковод-
стве как авторитарной модели - участие
пациента уже в планировании лечения ог-
раниченно. Между тем П. к. требует согла-
сования с пациентом лечебного плана, об-
суждения и принятия общего понимания
болезни, целей терапии, ее методов, частоты
посещений, длительности и предполагае-
мых результатов лечения. Пациент имеет
возможность совместить условия лечения,
ожидаемые результаты и его стоимость,
принять решение о <заключении контрак-
та>. Психотерапевт, исходя из своих воз-
можностей и предпочтений, прогноза ус-
пешности терапии, приходит к решению о
принятии пациента на лечение, он может
предложить пациенту заключить контракт
на 3-5 посещений, после чего при наличии
взаимной удовлетворенности ходом лечения
оно продолжается.
П. к. может быть рассмотрен с позиций
оценки его психотерапевтической полезно-
сти. Основными сферами действия его ле-
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ
чебных механизмов являются: когнитив-
ная, эмоциональная и мотавационно-пове-
денческая. В когнитивной сфере важно
предоставление пациенту информации, не-
обходимой для сознательного и активного
его участия в терапии. Одной из причин не-
достаточного доверия больного может быть
игнорирование психотерапевтом его кон-
цепции болезни, отсутствие согласованнос-
ти в их представлениях о ней. При руково-
дящем стиле психотерапевт задает много
прямых вопросов, порой не дает пациенту
возможности до конца высказаться, переби-
вает его; при П. к. в случае партнерского
разделения ответственности психотерапевт
предоставляет пациенту эти возможности.
Что касается учета при П. к. лечебных ме-
ханизмов в эмоциональней сфере, то паци-
ент нередко нуждается не только в конкрет-
ной помощи и душевной опоре, но и
в своеобразном дружеском отношении. Не-
обходимо умение слушать пациента, чтобы
понимать, о чем наиболее существенном он
хотел бы говорить, что в данный момент бо-
лее всего его тревожит. Взаимопонимание
между психотерапевтом и пациентом, важ-
ное для оптимального П. к., достигается
обоюдным влиянием вербальных и невер-
бальных средств коммуникации. Невер-
бальное поведение психотерапевта (мими-
ка, жесты, интонации голоса) обычно оказы-
вают на пациента не меньшее влияние, чем
его слова. Является ли истинной эмпатичес-
кая коммуникация при П. к.? Пациент
стремится определить, действительно ли
психотерапевт болеет за свою работу, ис-
кренне ли хочет помочь ему. Его неуверен-
ность может вызываться отчасти существу-
ющим неравенством даже при партнерском
типе взаимоотношений. Психотерапевт как
специалист обладает большим авторитетом
(властью), чемпациент, что создает возмож-
ности для злоупотребления ею. Поэтому
врач должен обладать творческим автори-
тетом, формировать такую атмосферу, при
которой асимметрия взаимоотношений не
ущемляла бы больного, а предоставляла воз-
можность выработки конструктивных на-
выков уверенного общения с авторитетны-
ми лицами. Психотерапевт регулирует вза-
имоотношения таким образом, чтобы кон-
такт был эмоционально теплым и тесным,
но не приобретал свойств симбиозного или
фамильярного характера.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488