Тем не менее, при обзорной спондилографии малые опухоли не видны. Для обнаружения небольших по размерам опухолей, определения уровня, на котором произошел блок подпаутинного пространства, производят контрастную миелографию. Метод заключается во введении в подоболочечное пространство веществ, не пропускающих рентгеновские лучи, т. е. рентгеноконтрастных веществ, например миодила (майодила) или омнипака (он крайне редко вызывает аллергические реакции) и др. Чаще всего делают нисходящую миелографию: в положении сидя делают субокципитальный прокол (под затылочной костью), извлекают 1–1,5 мл ликвора и вводят столько же контрастного вещества. Положение больного при этом либо сидячее, если это позволяет его состояние, либо лежачее с приподнятым изголовьем. В силу того, что удельный вес контрастного вещества больше удельного веса спинномозговой жидкости, оно спускается вниз до крестца. Если на этом пути имеется блок, то контрастное вещество задерживается на его уровне. В случае экстрамедуллярной опухоли контрастное вещество по форме напоминает каску или шапку, при интрамедуллярной – две постепенно суживающиеся струи.
Для обнаружения нижней границы опухоли используется метод восходящей миелографии. При помощи поясничного прокола в положении лежа с приподнятым изголовьем также вводится контрастное вещество.
Метод изотопной миелографии также имеет большую ценность. Он заключается во введении пузырька радиоактивного газа (ксенон) активностью 5-15 мкКи (микрокюри – внесистемная единица активности) через поясничный прокол в положении сидя. Пузырек воздуха останавливается на уровне нижнего полюса опухоли. Гамма-щуп фиксирует повышенный уровень радиоактивности, тем самым обнаруживая уровень поражения.
Применяется также пневмомиелография – введение воздуха или кислорода через поясничный прокол в вертикальном положении больного. Экстрамедуллярные новообразования на фоне воздуха выявляются в виде округлых образований. При интрамедуллярно расположенных опухолях газ заполняет подпаутинное пространство в виде узких полосок, которые огибают спинной мозг и могут прерываться в проекции наибольшего утолщения спинного мозга.
В настоящее время для визуализации опухолей используются радионуклидное сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. При радионуклидном сканировании вводится радиоактивный препарат, который особенно интенсивно поглощается опухолью, что регистрируется затем соответствующими приборами. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют получить изображение новообразования в разных плоскостях, с минимальным расстоянием между ними. Кроме того, эти методики являются неинвазивными, т. е. проводятся без вмешательства во внутреннюю среду организма.
Большое значение для диагностики опухоли имеет исследование ликвора и проведение ликвородинамических проб. При этом в спинальной жидкости повышается содержание белка выше 0,33 г/л, в 2-10 раз и более. В то же время уровень клеточных элементов в норме, т. е. возникает белково-клеточная диссоциация. При некоторых новообразованиях (невринома конского хвоста, эпендимома конечной нити) содержание белка особенно высоко. В этом случае возможно его самопроизвольное свертывание в пробирке в желеобразную массу – феномен спонтанной коагуляции ликвора Фруан-Нонне. В случае развития воспалительного процесса в оболочках вокруг опухоли – реактивного арахноидита – в анализе возможно незначительное увеличение количества лейкоцитов (плейоцитоз) до 20–40 клеток в 1 мм3 при норме 1–5 в 1 мм3. Это чаще встречается при злокачественных опухолях пространства под твердой мозговой оболочкой. Нередко ликвор имеет желтоватый или желтовато-розовый цвет, т. е. становится ксантохромным (в норме имеет вид дистиллированной воды) за счет разрушения эритроцитов в сдавленных венах спинного мозга или самой опухоли и проникновения продуктов этого разрушения в спинномозговую жидкость.
Ликвородинамические пробы проводят измерением с помощью манометра давления вытекающей через поясничный прокол спинальной жидкости. При повышении давления в субарахноидальном пространстве увеличивается степень и скорость вытекания жидкости. При недостаточном повышении давления или его отсутствии делают вывод о наличии препятствия на пути оттока спинальной жидкости. При полном блоке после выпускания некоторого количества ликвора происходит быстрое и резкое падение давления до нуля. Пробы при этом проводятся такие же, как и на этапе физикального исследования: проба Пусеппа (наклон головы вперед), проба Квеккенштедта (сдавление шейных вен пальцами рук), а также проба Стуккея (надавливание на живот в области пупка или чуть ниже, что ведет к сдавлению вен брюшной полости, связанных с венозной системой позвоночного канала). При сохранении нормальной проходимости субарахноидального пространства проба Квеккенштедта приводит к увеличению давления приблизительно в 2–2,5 раза, до 400–500 мм вод. ст. (при норме 100–150 мм вод. ст. в лежачем положении). При пробе Пусеппа давление повышается на 30–40 мм вод. ст., Стуккея – до 250–300 мм вод. ст. Проба Стуккея, в отличие от двух других, вызывает повышение давления ликвора и при наличии препятствия в подпаутинном пространстве.
В результате проведения проб может возникнуть симптом ликворного толчка, также названный в честь Раздольского (усиление боли в проекции пораженного опухолью корешка), и проводниковые парестезии. В случае крупной опухоли конского хвоста субарахноидальное пространство может быть полностью заполнено ею.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217