Закрытая травма позвоночника и повреждения спинного мозга могут не соответствовать друг другу по степени тяжести. Так, травма спинного мозга может не сопровождаться нарушением целостности костных структур позвоночного столба и его связочно-суставного аппарата, а также мышечного каркаса: например, может иметь место ушиб позвоночника с тяжелыми неврологическими расстройствами. Травма позвоночного столба, в свою очередь, может быть неосложненной (без нарушения функции спинного мозга и его корешков) и осложненной (наряду с повреждением костных структур имеется повреждение спинного мозга и/или его корешков). Повреждения позвоночного столба определяют ортопедический компонент реабилитационных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а повреждение спинного мозга и/или корешков – нейрохирургический компонент (восстановление функций спинного мозга).
Закрытые повреждения позвоночника подразделяют на следующие формы:
1) повреждения дисков, связочного аппарата (растяжение, разрыв);
2) перелом тела позвонков (компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый, линейный);
3) перелом заднего полукольца позвонков (суставных, поперечных или остистых отростков, дужек);
4) вывихи и переломо-вывихи позвонков, сопровождающиеся их деформацией и смещением позвоночного канала;
5) многочисленные повреждения позвоночника, сочетающиеся друг с другом.
Выделяют также «взрывной» перелом тела позвонка, который характеризуется интерпозицией частей травмированного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка; проникающий перелом тела позвонка (характеризуется проникновением фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска и повреждением замыкательной пластинки тела позвонка).
Все закрытые повреждения позвоночника могут быть нестабильными и стабильными. Стабильность обеспечивается целостностью костных и связочных структур, а также межпозвонковых дисков позвоночника. Повреждения на шейном уровне можно считать нестабильными, если имеется смещение смежных пластин тел больше, чем на 6 мм, или присутствует угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков больше 11° (подобная классификация, однако, неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют совершенно другие законы стабильности).
Для определения нестабильных или стабильных повреждений в грудном и поясничном уровнях в настоящее время используют теорию «трехопорной структуры позвоночника», предложенную американским врачом-ортопедом Ф. Денисом в 1981 г., согласно которой позвоночный столб разделен на три опорные структуры – переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском; к средней опорной структуре – задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре – надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых повреждаются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Различают абсолютную нестабильность (возникает при переломе тел позвонков с повреждением двух суставных отростков и при вывихах позвонков) и относительную нестабильность (при повреждении тела и одного суставного отростка позвонка). При нестабильной травме в результате нарушения целостности опорных элементов может происходить смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается угрозой компрессии спинного мозга и его судов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника очень важна для будущей лечебной тактики. При нестабильных повреждениях остро встает вопрос о необходимости надежной внешней иммобилизации травмированного отдела позвоночника для предотвращения усугубления деформации позвоночного канала.
Травма шейного, средне– и верхнегрудного отделов позвоночника зачастую сопровождается и травмой спинного мозга; повреждения же позвонков на поясничном уровне приводят к неврологическим осложнениям лишь в 30–70 % случаев.
Закрытые травмы спинного мозга делятся на ушиб, сотрясение и сдавление спинного мозга. Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми проводниковыми и легкими сегментарными нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью исчезают в течение первых 6–7 суток. Ушиб спинного мозга характеризуется формированием как обратимых, так и необратимых изменений. Может наблюдаться морфологический перерыв спинного мозга – анатомический.
Клинически ушиб проявляется симптомами полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Уровень необратимости изменений определяется по мере устранения явлений спинального шока. Различные авторы выделяют различные степени ушиба спинного мозга. Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется симптомами частичного нарушения проводимости, при этом восстановление функций происходит в течение одного месяца; ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2–3 месяцев; ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций либо сохранением синдрома полного нарушения проводимости. Сдавление спинного мозга, вызываемое обычно фрагментами связок или дисков, костными отломками позвонков оболочечной или внутримозговой гематомой, отеком, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами частичного либо полного нарушения проводимости.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217