При манипуляции на 10 - 12 ребрах врач стоит сбоку от больного, со
стороны предполагаемого воздействия, если имеется блокада на вдохе.
Большие пальцы накладываются на верхний край ребра, и на максимуме
выдоха врач осуществляет толчок в каудальном направлении (Рис. 80).
При блокаде ребра на выдохе врач стоит с противоположной стороны и осу-
ществляет толчок в краниальном направлении на вершине вдоха (рис. 81).
Манипуляции на 1 ребре проводятся в положении больного сидя на
кушетке. Врач, стоя сзади, удерживает его туловище своим. Приложив
руку к боковой поверхности головы пациента, врач поворачивает ее и нак-
лоняет в сторону манипуляции. Боковой поверхностью указательного паль-
ца другой руки, расположенной вертикально относительно надплечья боль-
ного, врач надавливает на 1 ребро в каудальном направлении (рис. 82).
Для дополнительной фиксации туловища пациент в некоторых случаях может
опираться на колено врача (рис. 83).

Тазовый пояс и поясничный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика тазового пояса.
Тазовый пояс состоит из крестцовых, подвздошных костей и пятого
поясничного позвонка, которые укреплены мощными связками. В его состав
также входят крестцово-подвздошные суставы и лобковое сочленение
(рис. 84).
Ряд авторов [Г. Гутман, К. Левит, ]1983] выделяют три типа таза,
строение которого во многом может определить развитие патобиомеханичес-
ких изменений.
Первый тип - "Нормальный", или "средний", с наклоном диска
L5 - S1 по отношению к горизонтальной линии на 35 - 50 градусов;
тело пятого поясничного позвонка имеет незначительно выраженную
клиновидную форму, хорошо развитые поперечные отростки. Диск L5 - S1,
как правило, ниже, чем диск L4 - l5. У людей с подобным типом
таза отмечается склонность к развитию функциональных блоков в ПДС
L5 - S1 в большей степени, чем гипермобильность.
Второй тип - "ассоциированный" имеет наклон диска L5 - S1 по
отношению к горизонтальной линии 15 - 30 градусов, тело пятого
поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, поперечные отростки
небольшие. Высота диска L5 - S1 больше, чем L4 - l5, что способствует
развитию гипермобильности в люмбосакральном переходе.
Третий тип "перегруженный", у которого наклон диска L5 - S1 по
отношению к горизонтальной линии составляет 50 - 70 градусов, а тело
L5 позвонка имеет выраженную клиновидную форму. Высота диска
L5 - S1 небольшая. У людей, имеющих подобный тип тазового пояса,
как правило, перегружены люмбосакральные, тазобедренные и коленные
суставы. У них часто возникают функциональные блокады в пояснично-
крестцовых ПДС, крестцово-подвздошных суставах а между остистыми
отростками поясничных позвонков наблюдается развитие неоартрозов
[К. Левит, 1983].
Крестцово-подвздошные суставы с точки зрения функций тазового пояса
играют решающее значение. Суставные поверхности его бугристы, не
соответствуют друг другу и имеют неправильную форму. Они по форме
несколько напоминают ушную раковину. В связи с этим они относятся к
числу малоподвижных. Некоторые авторы вообще отрицают наличие
движения в этих суставах. Однако М. Фригейро (1974), М. Зуттер
и другие доказали факт подвижности в суставах и описали оси их вращения,
из которых основной является горизонтальная, проходящая через второй
крестцовый позвонок. Вокруг этой оси происходит движение в форме
качания (нутация), осуществляемого в виде дорзального и вентрального
кивков [К. Левит, 1973-1983].
Функциональное исследование тазового пояса. Имеется ряд приемов,
позволяющих оценить взаиморасположение суставных поверхностей
крестцово-подвздошного сустава, наличие патобиомеханических расстройств
и различных клинических признаков, связанных с ними. Исследования при
этом проводятся как с воспроизведением активных движений самим больным,
так и без его активного участия.
Внешний осмотр в определенной степени дает информацию о наличии
дисфункций в тазовом поясе. Об этом будут свидетельствовать: деформация
ромба Михаэлиса, различный уровень подъягодичных складок, отклонение от
вертикальной оси межъягодичной складки, смещение реберного края в
сторону. При наличии функциональной блокады в крестцово-подвздошном
сочленении отмечается псевдоукорочение гомолатеральной ноги в
положении больного лежа. Однако в сидячем положении эта нога будет
казаться длиннее [Й. Дворжак, 1986].
Весьма информативным будет пальпаторное определение уровня располо-
жения и симметричности задних (рис. 85) и передних (рис. 86)
верхних остей, а также гребней подвздошных костей. Пальпацию гребней и
подвздошных костей производят сверху. Это особенно важно при наличии
напряжения мышечных слоев, прикрепляющихся к подвздошной кости, так как
при этом может создаться впечатление о неравном уровне стояния гребней.
Для исключения этого нужно отодвинуть мягкие ткани и пальпировать
костные структуры сверху (Рис. 87). Задние и передние ости подвздошных
костей, как правило, пальпируются снизу.
Если пальпируемые образования находятся на одном уровне, это
свидетельствует о равной длине конечностей и нормальных взаимоотношениях
между костями тазового пояса. В случае, если все пальпируемые точки
с одной стороны расположены ниже, чем с противоположной, можно говорить
об укорочении соответствующей конечности. Это необходимо уточнить
с помощью дополнительных исследований и прежде всего измерением всей
нижней конечности, а также голени и бедра по отдельности. Кроме того,
иногда разную длину ног можно увидеть в положении лежа или в висе на
перекладине.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26