», «Что я должна купить в супермаркете?» Например, одна женщина-адвокат в состоянии депрессии не могла решить, какие дела она должна вести в первую очередь, когда пришла в офис. Она нуждалась в помощи, чтобы определить приоритеты и затем составить план действий по каждому делу. Симптомы депрессии могут препятствовать принятию даже самых простых решений. Важные долговременные решения, например относительно брака, воспитания детей или изменений в карьере, возможно, должны быть отложены, пока депрессия не пройдет.
Когда острые симптомы сняты, психотерапевт может сосредоточиться на более хронических или долговременных проблемах брака, карьеры и т. д. Нужно заняться вопросами, которые очевидно, ставят пациентов в затруднительное положение — особенно в области межличностных отношений. Когда возникают вопросы относительно выбора карьеры, интимных отношений, брака или развода и рождения детей (так же, как и более глобальных проблем), некоторые пациенты впадают в бездействие, другие же принимают импульсивные решения. Решение проблем личности может способствовать решению жизненных проблем и принятию решений. Планируемые действия, связанные с принятием решений, часто блокируются проблемами личности пациентов. Избегающие и пассивно-агрессивные личности имеют тенденцию откладывать; гистрионные личности как правило, импульсивны; обсессивно-компульсивные личности склонны к перфекционизму; зависимые ищут кого-нибудь, кто принял бы решение за них.
Очевидно, что психотерапевт не может заниматься проблемами личности «в вакууме». Когнитивные проблемы снижают способность человека справляться с «реальными жизненными ситуациями». И наоборот, помогая пациенту изучить и интегрировать новые копинг-стратегии, психотерапевт может нейтрализовать некоторые дезадаптивные стратегии, являющиеся проявлениями расстройства личности. Усвоение новой стратегии принятия решений может повысить уверенность в себе у зависимой личности, решительность — у избегающей личности, сделать гистрионную личность более рефлексивной, увеличить гибкость у обсессивно-компульсивных личностей. Таким образом, новые паттерны принятия решения могут изменять личностные стили при каждом расстройстве.
Психотерапевты могут использовать практические методы, описанные в различных работах по принятию решений (например: Nezu & Nezu, 1989; D'Zurilla & Goldfried, 1971). Один из методов, успешно используемых Дзуриллой и Голдфридом, состоит из таких шагов, как определение проблемы, постановка целей, мозговой штурм для генерации идей и т. д.
Существует метод, который выявляет необоснованные значения, влияющие на людей, когда они стоят перед выбором «или — или». Он состоит в том, чтобы записывать «за» и «против» для каждого варианта в отдельных колонках. С помощью психотерапевта пациент вносит в список преимущества и недостатки каждой альтернативы и пытается количественно оценить их.
Например, Том, который склонен к навязчивым мыслям при принятии решений, решил бросить юридическую школу из-за дискомфорта, который чувствовал при сдаче экзаменов, и из-за боязни не соответствовать ожиданиям. Его привычка навязчиво обдумывать свои действия вызывала значительную напряженность. Он был вынужден думать о прекращении учебы из-за своего убеждения, что только таким способом он может снять напряжение. Чтобы помочь ему принять объективное решение, психотерапевт и Том нарисовали четыре колонки и вместе заполнили их, как это показано в табл. 5.1. В первой колонке были перечислены причины, по которым ему следовало бросить учебу или продолжить ее. Во второй колонке он оценил важность этих причин. Третья колонка содержала опровержения и четвертая — ценность или важность опровержений.
Таблица 5.1. Процесс принятия решения у Тома

После того как Том получил от психотерапевта одобрение этого списка, он смог более объективно рассмотреть вопрос о прекращении учебы. Он испытал некоторое облегчение, когда понял, что реальными источниками его страданий были перфекционизм и навязчивые мысли, а не трудности обучения в юридической школе сами по себе, и что он мог бы получить помощь от психотерапевта в связи с проблемой беспокойства, которая мучила его большую часть жизни.
Нужно отметить, что решения, которые могут быть относительно обычными для одного пациента, будут важными для другого, потому что касаются определенной личностной чувствительности. Так, Агнес, зависимая личность, не испытывала проблем с тем, чтобы пообедать с кем-нибудь, но мучилась над принятием решения, отправляться ли в поездку одной. Фил, независимая личность, напротив, был способен самостоятельно планировать поездки, но испытывал затруднения, когда должен был посоветоваться с другом.

Поведенческие методы
Существуют три цели использования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать в себя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческие задания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивные структуры. Полезны следующие поведенческие методы (хотя здесь мы не обсуждаем подробно все из них): 1) контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений; 2) планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка);
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184