Примером этого служит следующий трагический случай. Человек, у которого позже было диагностировано НРЛ, перенес ряд стрессов, послуживших причиной различных трудностей и изоляции от других. Он был разведен с женой, но сохранил опекунство над четырьмя маленькими детьми, двое из которых носили его фамилию. У него были проблемы на работе. У него возникли финансовые трудности, которые закончились изъятием мебели за неуплату. По ночам он работал, а днем занимался детьми.
Бывшая жена этого человека, по его словам, несколько раз звонила ему, дразня его рассказами о сексуальных достоинствах и материальном достатке ее нового друга, например о его новом пистолете. Мужчина все больше раздражался и беспокоился от мысли, что у этого друга «пистолет был больше, чем у меня» и что жена и ее друг сговорились украсть детей в одни из выходных. Чтобы предотвратить это, он купил в магазине уцененных товаров винтовку и планировал убить бывшую жену и ее друга. В тот день, когда он собирался это сделать, он «позаботился» и о своих четверых детях, убив каждого, чтобы они не достались жене и ее любовнику. Затем он убил жену, а также ее мать. Потом он шесть часов прождал любовника жены у его работы и стрелял в него, когда тот появился, но только ранил.
После тщательной оценки был сделан вывод, что этот крайний акт насилия прежде всего явился попыткой предотвратить дальнейшие удары по чувству собственного достоинства этого мужчины и был вызван желанием отомстить тем, кто унижал его, и восстановить свое чувство превосходства и доминирования. Он был признан вменяемым и ответственным за убийство жены и тещи и ранение друга жены, но временно невменяемым при убийстве детей. Этот случай указывает на необходимость быть готовым к агрессивному поведению, особенно когда подозрительная, гневливая нарциссическая личность замышляет месть.
Присутствие НРЛ, как правило, усложняет стандартное лечение сопутствующего расстройства Оси I. Довольно часто ставится дополнительный диагноз расстройства личности, когда лечение симптоматического расстройства блокировано или не отмечается ожидаемого улучшения. Мы рекомендуем одновременно проводить анализ расстройств Оси I и Оси II, когда присутствуют оба. На практике это может значить, что следует отводить некоторое время на разработку когнитивных вмешательств для обоих расстройств в рамках одной сессии. Расстройство Оси I нужно лечить стандартным способом, увеличивая количество отведенного на это времени, в зависимости от тяжести симптомов. Но если в то же время не уделяется достаточного внимания нарциссизму, общее улучшение состояния пациента будет минимальным.
Отдельные оценочные процедуры
Точная оценка НРЛ трудна, особенно когда помимо него имеет место расстройство Оси I. Кроме того, у пациента могут присутствовать особенности, характерные для других расстройств личности. С нарциссизмом наиболее часто сочетаются гистрионное, антисоциальное и пограничное расстройства личности (Stangl et al., 1985). Возможно, наиболее важным средством оценки при диагностике нарциссизма является осторожное клиническое интервью. Включение в процесс интервью другого человека в качестве дополнительного источника информации также весьма полезно.
Оценить тяжесть состояния больного можно по стандартным симптоматическим измерениям типа Опросника депрессии Бека. Другие стандартные психометрические инструменты могут помочь выяснить уровень дискомфорта и присутствие некоторых характеристик личности. Профиль MMPI ,вероятно, покажет клинические повышения по отдельным шкалам, которые соответствуют предъявляемым жалобам. Показатели шкалы 4 (психопатическое отклонение), вероятно, будут существенно повышены ввиду того, что нарциссические личности считают себя особенными, исключительными и склонны все делать по-своему. Показатели шкал 6 (паранойя) и 9 (мания) также иногда умеренно повышены ввиду гиперсенситивности и чувства грандиозности нарциссических личностей. Данные по неклиническим студенческим выборкам говорят о том, что повышение показателей шкал 8 (шизофрения), 9 (мания) и шкал валидности образовывали профиль, наиболее типичный для нарциссического стиля личности (Raskin & Novacek, 1989). Методика «Обзор дисфункциональных установок», вероятно, подтвердит наличие убеждений относительно достижений, перфекционизма и одобрения.
Прямой опрос о нарциссических особенностях затруднен ввиду ограниченной способности пациента объективно оценивать эти характеристики (например: «Преувеличиваете ли вы свои достижения?») или его нежелания признавать наличие у себя некоторых форм поведения (например, эксплуатации людей). В качестве альтернативы психотерапевт может систематически оценивать нарциссические особенности, которые проявляются у пациента на сессиях, самоотчеты о социальных отношениях и самоотчеты о деятельности на работе или о достижениях в профессиональной сфере. Следующие описания дают некоторые общие принципы того, что необходимо искать в каждой из этих областей.
Поведенческие проявления
Внимательный психотерапевт может отметить потенциальные признаки нарциссизма на основе своего первого впечатления от нового пациента. Часто новые пациенты демонстрируют претензии на особые права тем, что подробно договариваются о первом посещении психотерапевта. При встрече психотерапевт может сначала заметить очень элегантный или привлекательный внешний вид, который является результатом постоянного внимания к своей внешности, состоянию своего тела и гардеробу. Чрезмерная забота о своей внешности и комфорте, однако, является более надежным диагностическим признаком, чем симпатичная внешность или внешний лоск сами по себе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184