Не каждый пациент обладает навыками эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и, таким образом, в жизни.
Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.
Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.
2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту является этической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.
Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.
Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.
3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональное поведение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружают такие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные формы поведения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184