Она также боялась, что, если она будет открыто возражать против назначения, это также рассердит психотерапевта. Вместо того чтобы считать, что она «не хочет меняться», психотерапевт понял, что она боялась исполнить назначение, но боялась и прямо высказать свои возражения.
Всякий раз, когда психотерапевт испытывает трудности в понимании своих реакций на клиента или неуверен относительно того, как обращаться с проблемной ситуацией, важно обратиться за консультацией к беспристрастному коллеге.
Отнюдь не являясь препятствием, сильные чувства могут быть весьма полезны, если психотерапевт способен понять их. Эмоциональные реакции не возникают случайно. Если психотерапевт испытывает необычно сильную реакцию на клиента, это, вероятно, будет ответом на определенный аспект поведения клиента, и если понять данное явление, то можно получить ценную информацию. Для психотерапевта не редкость эмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн опознан на интеллектуальном уровне. Точная интерпретация эмоциональных реакций может ускорить распознавание этих паттернов. Но, решая, следует ли выразить эти эмоциональные реакции, необходимо проявлять рассудительность. Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.
Психотерапевту следует придерживаться спокойного, методичного подхода к психотерапии и сопротивляться тенденции воспринимать каждый новый симптом или кризис как чрезвычайное событие. Многие из этих новых симптомов и кризисов могут оказаться преходящими проблемами, которые исчезают так же быстро, как появляются, особенно если психотерапевт воспринимает их спокойно. Для тех проблем, которые станут центральными для психотерапии, важно детально оценить ситуацию перед вмешательством, а не предпринимать поспешную попытку провести «стандартные» вмешательства, которые могут не относиться к делу. В частности, если пограничный клиент начинает проявлять чрезвычайное волнение, признаки расстройства мышления или другие признаки реактивного психоза, спокойная, взвешенная реакция психотерапевта может оказаться достаточной, чтобы успокоить клиента и предотвратить психотический эпизод.
Если невозможно предотвратить развитие психоза, не стоит драматизировать события. Хотя могут понадобиться краткая госпитализация и лечение психотропными препаратами, эти психотические реакции редко приводят к продолжительным последствиям, если клиент и психотерапевт не решают, что это признак «безумия», и не отказываются от психотерапии. Несмотря на то что симптомы, проявившиеся в течение краткого реактивного психоза, могут походить на шизофрению, требуется по крайней мере шесть месяцев для постановки диагноза шизофрении. Краткий реактивный психоз часто продолжается лишь несколько дней (АРА, 1987).
Выбор начальных вмешательств
Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Хотя процесс определения приоритетов психотерапии должен быть совместным, психотерапевт захочет придерживаться исходной цели психотерапии, что, вероятно, должно способствовать быстрому продвижению психотерапии и служить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у пограничных клиентов. Для большинства пограничных людей работа с проблемами, не требующими развитой способности к интроспекции, когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядит менее угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или на глубоко личных проблемах. Это дает возможность постепенно строить отношения доверия и увеличивать терпимость клиента к близости, заметно продвигаясь к достижению цели и таким образом повышая мотивацию для продолжения психотерапии.
При работе с пограничным клиентом существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно. Может быть, фокус психотерапии удастся сохранить, просто обсудив «за» и «против» сохранения этого фокуса или согласившись отвести часть сессии для текущих проблем и затем продолжить работу по достижению поставленных целей.
Однако с некоторыми клиентами необходимо каждую неделю заниматься новым кризисом и поддерживать непрерывность, занимаясь проблемами, лежащими в основе непосредственного кризиса. Например, когда Джоан настаивала на том, чтобы заниматься не ее промедлением с началом поиска работы, а конфликтом с ее консультантом в службе занятости или грубым поведением автомеханика, становилось ясно, что ее восприятие людей, наделенных властью, как враждебных и себя как бессильной являлось важной проблемой во всех трех ситуациях.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184