Другие виды целей могут быть определены почти тем же способом. Рассмотрим человека, который отклоняет все предложения помощи, настаивает на полной свободе передвижения и отказывается вступать в любые «отношения». Как только психотерапевт обнаруживает общую тему «Мне надо много свободного места», он может проверить это стремление, наблюдая реакцию пациента во время психотерапии и в других ситуациях. Если пациент, например, склонен держаться на расстоянии в ходе встречи, быстро заканчивает интервью и выражает желание самостоятельно работать со своими проблемами, это является показателем того, что его основная цель — независимость. Условное предположение может быть следующим: «Если я стану слишком зависеть от кого-то или буду с кем-то слишком близок, я больше не смогу быть свободным». С такими представлениями связано убеждение: «Если у меня нет полной свободы действий, я беспомощен».
После того как психотерапевт собрал все данные и определил глубинные предположения, условные убеждения и цели, он может формулировать случай согласно когнитивной модели (сравните с описанной выше формулировкой случая Гэри и Беверли).

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом
Сотрудничество
Один из кардинальных принципов когнитивной психотерапии — создание у пациента ощущения сотрудничества и доверия. Построение отношений, вероятно, более важно при хроническом расстройстве личности, чем в острой симптоматической фазе болезни. В период обострения (депрессии и/или тревоги) пациент обычно склонен принимать предложения психотерапевта и бывает вознагражден довольно быстрым облегчением страданий. При хроническом расстройстве личности изменения происходят намного медленнее и вознаграждение менее ощутимо. Следовательно, психотерапевт и пациент должны проделать большую работу в длительном процессе изменения личности.
Пациентам часто требуется мотивация для выполнения домашних заданий. Их мотивация часто снижается после того, как острый эпизод миновал, так как неприятные чувства (тревога, печаль, гнев), которые стимулировали действия, уменьшаются. Кроме того, расстройство личности само по себе часто препятствует выполнению рекомендаций. Избегающая личность может думать: «Записывать свои мысли слишком болезненно»; нарциссическая личность полагает: «Я слишком хорош для этого»; при параноидном расстройстве личности могут отмечаться мысли типа: «Мои записи могут быть использованы против меня» или «Психотерапевт пытается манипулировать мной». Психотерапевт должен расценивать эти формы «сопротивления» как «информацию к размышлению» и подвергнуть их тому же анализу, которому подвергается другой материал или данные.
Направляемое открытие
Важная составляющая мастерства когнитивного психотерапевта — уметь вызвать у пациента интерес к поиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий. Необходимо подключить воображение пациента. Иначе психотерапия может свестись к повторяющемуся процессу, который со временем становится все более и более утомительным. Варьирование способов постановки гипотез, использование различных фраз и слов, а также метафор и примеров для иллюстрации своей точки зрения, помогают психотерапевту и пациенту почерпнуть больше полезного из их взаимоотношений. Некоторая легкость и разумное использование юмора также могут оживить эти переживания.
В случае хронического расстройства психотерапевт тратит больше времени на выяснение значения переживаний пациентов, чтобы определить их специфическую чувствительность и уязвимость и установить, почему они чрезмерно реагируют на определенные ситуации. Как указано в главе 3, эти значения в большой степени определяются основными убеждениями («Если кто-то меня критикует, это означает, что этот человек не любит меня»). Чтобы определить значение, психотерапевту, вероятно, придется последовательно предпринять несколько шагов.
Использование реакций переноса
Психотерапевт может допускать, чтобы на него возникали негативные реакции, но не должен вызывать их преднамеренно. Следует отмечать признаки гнева, разочарования и фрустрации, которые пациент переживает в ходе психотерапевтических отношений.
Эти реакции на психотерапевта открывают двери во внутренний мир пациента. Более того, если не исследовать искаженные интерпретации, они сохранятся и могут препятствовать сотрудничеству. Вынесенные вовне, они часто дают богатый материал для понимания значений и убеждений, стоящих за идиосинкразическими или повторяющимися реакциями пациента.
Психотерапевт должен искать характерные признаки «переноса». Это те же самые признаки, которые предполагают присутствие любых автоматических мыслей в течение сессии. Например, может отмечаться внезапное изменение в невербальном поведении пациента — паузы в череде утверждений, внезапное изменение в выражении лица, сжимание кулаков, неловкая поза. Или пациент может резко переходить к новой теме, запинаться, блокировать беседу и т. д. Один из более важных признаков — изменение во взгляде пациента, особенно если он о чем-то думает, но предпочитает не говорить об этом. Когда пациенту задают вопрос, он может сказать: «Это не важно. Ничего особенного». Тем не менее психотерапевту следует оказать на пациента давление, так как то, о чем он умалчивает, может быть важным. Некоторые пациенты могут в ходе интервью иметь автоматические мысли, и целесообразно сообщать лишь о некоторых из них. Но они могут следить за своими автоматическими мыслями и записывать их на бумаге.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184