Однако возможно и далее способствовать развитию у клиентов более ясного чувства идентичности, помогая им выявлять их положительные характеристики и достижения, обеспечивая положительную обратную связь о хороших решениях и успешном преодолении трудностей и помогая им реалистично оценить свои действия. Как правило, разумным будет практиковать умеренность и избегать экспансивности, так как пограничные клиенты сначала могут очень негативно реагировать на обратную связь. Особенно важно, чтобы обратная связь была честной, так как нереалистичная положительная обратная связь просто снижает доверие к психотерапевту и наводит на мысль, что он пытается «приспосабливаться» к клиенту. Когда поведение клиента с ПРЛ дезадаптивно, может быть трудно предоставить ему честную положительную обратную связь. Но если критерии оценки выбраны правильно, психотерапевт внимательно относится к маленьким успехам и искренним попыткам со стороны клиента, можно найти возможности для честной положительной обратной связи намного раньше, чем дела клиента пойдут на лад. Например, пограничному клиенту очень трудно сообщить о действии, которого он искренне стыдится, или выражать гнев на психотерапевта. Однако подобные шаги значительно способствуют прогрессу в психотерапии. Психотерапевт может похвалить клиента за то, что тот идет на риск, даже если способ выражения стыда или гнева оставляет желать лучшего.
Работа с допущениями
Процесс выявления основных допущений или схем пограничных клиентов и работа с ними отличается от «стандартного» подхода к когнитивной психотерапии депрессии (Beck et al., 1979) прежде всего ввиду убежденности этих клиентов в их допущениях. В результате обычно наиболее эффективно 1) полагаться на проведение «поведенческих экспериментов», чтобы проверить законность убеждений, и 2) думать в терминах «постепенного сокращения» убеждений, а не надеяться устранить их за несколько сессий путем интенсивных вмешательств.
Убеждения клиентов, заключающиеся в том, что повседневная жизнь полна опасностей и что они беспомощны, могут быть постепенно поставлены под сомнение путем проверки их ожиданий с помощью предыдущего опыта и проведения поведенческих экспериментов, а также через развитие новых способностей и копинг-навыков. Например, убеждение Джоан, что она ничего не могла поделать с плохим обращением с ней, было слегка изменено анализом ее переживаний на прежних работах и в аспирантуре, где она иногда была в состоянии справиться с плохим обращением. Затем это убеждение было уменьшено использованием значительно усовершенствованных навыков в отстаивании своего мнения и решении проблемы, но оно не было устранено, пока она не устроилась на новую работу и не приобрела успешного опыта преодоления нескольких случаев плохого обращения.
Может оказаться особенно сложно изменить убежденность пограничных людей в том, что они по сути своей в чем-то ущербны и это неизбежно приведет к отвержению, если обнаружится. Чтобы проверить это убеждение, клиенты должны рискнуть быть откровенными и понаблюдать реакцию окружающих на это, но такое задание встречает сильное сопротивление со стороны самих клиентов. Эту дилемму полезно обсудить открыто, помогая клиентам попробовать определить, имеют ли они какие-либо неизменные и абсолютно недопустимые недостатки, а также помогая им рассмотреть издержки поведения, при котором они избегают близости, чтобы их не «раскусили». Однако единственную наиболее эффективную возможность работы с этим допущением предоставляют отношения между психотерапевтом и клиентом. По ходу психотерапии клиенты постепенно раскрывают весь диапазон своего «безумия», многие из действий, по поводу которых они испытывают чувства стыда или вины, и эмоции, которые они считали невыносимыми. Если психотерапевт сможет искренне принимать этих клиентов такими, какие они есть, и сообщать об этом принятии через эмпатию и заботу, это обеспечит клиентов веским доказательством того, что они могут быть приняты «как есть», даже когда известны их самые страшные тайны. Для клиентов также важно понять, что их примет не каждый человек, и быть способными справиться с отвержением так же, как с принятием, когда они продолжают практиковать открытость и близость в отношениях с людьми вне психотерапии.

Выводы
Когнитивная психотерапия с пограничными пациентами может оказаться довольно сложной, и клиницисту рекомендуется, если это возможно, ограничить число таких пациентов в своей клиентуре; но работа с ними может оказаться весьма благотворной.
Например, Джоан приходила на психотерапию еженедельно в течение пяти месяцев. При завершении психотерапии у нее больше не было проблем с колебаниями настроения, тревогой или депрессией в течение двух месяцев. Она преодолела свое нежелание искать работу, нашла хорошую работу по специальности, успешно работала и избавилась от недовольства по поводу графика и правил работы, а также плохого обращения с ней, которое обычно возникало при работе на большом предприятии.
Джоан была также более довольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы и была способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольно обычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда они возникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любыми большими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.
При завершении психотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем, чтобы снизить высокие требования к себе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184