Силы Эго пациента растут на самом деле не потому, что здесь-и-теперь удовлетворяются его нужды, оставленные без ответа там-и-тогда, но потому, что он понимает прошлые фрустрации и ограничения в контексте патологических реакций, импульсов и защит, которые активизировались при травматических обстоятельствах детства и способствовали развитию и фиксации слабости Эго.Вопрос о природе инсайта у пограничных пациентов заслуживает отдельного обсуждения. Иногда мы видим у пограничных пациентов как бы инсайт, проникающий в глубину психики и в динамику бессознательного. Но, к сожалению, это просто признак доступности первичных процессов вследствие общей регрессии Эго. Инсайт, возникающий без усилия, не сопровождающийся изменением интрапсихического равновесия и, главное, не сопровождающийся озабоченностью о патологическом аспекте какого-то конкретного поведения или переживания, – это вещь спорная. Подлинный инсайт есть сочетание интеллектуального и эмоционального понимания глубинных истоков переживаний, сопровождающееся озабоченностью и желанием изменить патологические аспекты этих переживаний.Я уже подчеркивал важность поддержания отношения технической нейтральности для интерпретации примитивных форм переноса, появляющихся во взаимоотношениях пациента с терапевтом. Невозможно описать, какую большую цену приходится платить терапевту, который поддался искушению использовать поддерживающие техники; за временным улучшением следует рационализация отношений переноса, который поэтому не может быть полностью разрешен, и это ограничивает терапию в ее стремлении к основной цели, заключающейся в глубоком изменении личности.Тем не менее, как указывал, говоря о стандартной психоаналитической ситуации, Лэвальд (Loewald, 1960), функция терапевта, который должен интерпретировать эмоциональную реальность пациента, предполагает, что его Эго функционирует на более интегрированном уровне, чем Эго пациента, находящегося в трансферентной регрессии. Поэтому идентификация пациента с интерпретативной функцией терапевта есть опыт роста. При этом, согласно наблюдению Лэвальда, пациент идентифицируется с объектным образом терапевта и также с Я-образом, а именно с образом пациента – такого, каким его воспринимает терапевт.Говоря другими словами, идентификация пациента с интерпретирующим терапевтом отражает идентификацию с объектными отношениями хорошего типа, с отношениями, которые помогают. Этот процесс, который в типичном случае легко и незаметно происходит при терапии невротиков, явно усилен в психоаналитической психотерапии пограничных состояний, где диффузная идентичность препятствует воздействию интегративной функции терапевта. Хотя интегративная, когнитивно-эмоциональная сторона более важна в терапии пограничных пациентов, чем в классической психоаналитической ситуации, для создания основы роста, эта функция может иногда пробуждать интенсивные ненависть и зависть у пограничных пациентов. Ненависть – поскольку значимое понимание себя, в отличие от защитной диссоциации, всегда сопровождается болью; поэтому и помощь терапевта, парадоксальным образом, приносит боль. Зависть – поскольку примитивная агрессия часто выражается в завистливом желании разрушить терапевта, воспринимаемого как образ дающей матери. Поэтому интерпретация бессознательного желания пациента отвергнуть или разрушить интегративную функцию терапевта может быть важным аспектом интерпретации в рамках технической нейтральности.Работа примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, направлена не только на то, чтобы приписать какие-то психические качества терапевту, но и на то, чтобы вызвать в нем определенные эмоциональные состояния, которые дополняют аффективное состояние пациента, вызвать в нем желание действовать определенным образом, который соответствует нуждам переноса. Поэтому терапевту непросто сохранить нейтральность – она всегда находится под угрозой, – хотя по тем же самым причинам каждая такая угроза или временный отход от позиции нейтральности дает важную информацию о переносе.Примитивная природа переноса пограничного пациента развивает у стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные примитивные эмоциональные реакции. Их усиливает невербальное поведение пациента, особенно стремление пациента контролировать терапевта, навязать ему роль, соответствующую образу Я или образу объекта в данном активизировавшемся примитивном переносе. Возможно, мы все еще недостаточно хорошо понимаем, как поведение одного человека вызывает эмоциональные и поведенческие реакции у другого. Эмпатия терапевта, творческое использование свободно плавающего внимания – родственного мечтанию – и прямое влияние поведения, которое он видит, вызывают в нем временную регрессивную реакцию, позволяющую идентифицироваться с примитивным уровнем функционирования пациента.Чтобы достичь оптимальной степени внутренней свободы для исследования эмоциональных реакций и фантазий, связанных с пациентом, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен особенно внимательно относиться к своим действиям: можно делать какие-либо интервенции только тогда, когда ты вернулся в нейтральную позицию. Особенно важна установка на постоянную “абстиненцию” – в том смысле, что терапевт никогда не соглашается удовлетворять трансферентные потребности пациента, но интерпретирует эти потребности полно и последовательно. Человечность, теплота и забота терапевта естественно проявляются в его внимании и в работе с проблемами пациента в переносе, а также в его способности понимать, не удовлетворяя, примитивные потребности в зависимости или сексуальные и агрессивные нужды пациента.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178