Степень и качество интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию личности от пограничной. Обзор литературы по теме описательных и структурных свойств пограничной личности см. Kernberg, 1975.

СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе модели медицинского обследования и по большей части приспособлено для работы с психотиками или с органиками (Gill et al., 1954). Под влиянием теории и практики психоанализа основной акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапевта. Набор достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных проблем. Такой подход исследует понимание пациентом своих конфликтов и связывает изучение личности пациента с его актуальным поведением во время интервью. Карл Меннингер приводит хорошие примеры такого подхода (Menninger, 1952) к различным пациентам.Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) и особенно Салливан (Sullivan, 1954) внесли свой вклад в создание такого типа психиатрического интервью, в центре которого стоит взаимодействие пациента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill et al., 1954) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь. Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии, можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать центральной проблемой на ранних этапах терапии. Данный подход дает возможность высветить положительные качества пациента, но зато может скрыть некоторые аспекты его психопатологии.Дойч (Deutsch, 1949) подчеркивал ценность психоаналитического интервью, которое раскрывает бессознательные связи между текущими проблемами пациента и его прошлым. Отталкиваясь от иной теоретической основы, Роджерс (Rogers, 1951) предложил такой стиль интервью, который помогает пациенту исследовать свои эмоциональные переживания и взаимосвязь между ними. Такой неструктурированный подход, если говорить о его недостатках, уменьшает возможность получить объективные данные и не позволяет систематически исследовать психопатологию пациента и его здоровье.Маккиннон и Мичелс (MacKinnon and Michels, 1971) описывают психоаналитическую диагностику, основанную на взаимодействии между пациентом и терапевтом. Для диагностики используются клинические проявления особенностей характера, которые пациент демонстрирует на интервью. Такой подход позволяет тщательно собирать информацию описательного характера, оставаясь в психоаналитических концептуальных рамках.Все вышеперечисленные виды клинических интервью стали мощными средствами для оценки описательных и динамических особенностей пациентов, но, как мне кажется, они не позволяют оценивать структурные критерии, по которым мы судим о пограничной личностной организации. Беллак (Bellak et al., 1973) разработал форму структурного клинического интервью для дифференциальной диагностики. Такой подход позволяет различать нормальных людей, невротиков и шизофреников на основе структурной модели функционирования Эго. Хотя в их исследованиях не изучались пограничные пациенты, данные авторы нашли значительные различия между этими тремя группами, пользуясь шкалой, измеряющей структуры и функции Эго. Их исследование показывает ценность структурного подхода для дифференциальной диагностики.В сотрудничестве с С. Бауэром, Р. Блюменталем, А. Карром, Э. Голдштейном, Г. Хантом, Л. Пессаром и М. Стоном я разработал подход, который Блюменталь (в личной беседе) предложил называть структурным интервью – дабы подчеркнуть структурные характеристики трех основных типов личностной организации. При таком подходе внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного пациента, и особенно на то, как они проявляются здесь-и-теперь во взаимодействии с терапевтом.Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций. Сосредоточивая внимание на защитных действиях пациента во время интервью, мы получаем необходимые данные, позволяющие нам отнести его к одному из трех типов структуры личности. Для этого мы оцениваем степень интеграции его идентичности (интеграции Я – и объект-репрезентаций), тип основных защит и способность к тестированию реальности. Чтобы активизировать и оценить эти структурные характеристики, мы создали форму интервью, которая объединяет традиционное психиатрическое обследование с психоаналитически ориентированным подходом, сфокусированным на взаимодействии пациента и терапевта, на прояснении, конфронтации и интерпретации конфликтов идентичности, защитных механизмов и нарушений тестирования реальности, которые проявляются в этом взаимодействии – особенно когда в этом выражаются элементы переноса.Прежде чем перейти к описанию самого структурного интервью, дадим несколько определений, которые помогут нам в дальнейшем. Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им информации.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178