Иллюстрации из DSM-III Case Book хорошо показывают двусмысленность данного диагноза.Случай “упрямого психиатра”, иллюстрирующий пассивно-агрессивное расстройство личности, показывает скрытую, неадекватную (и неосознанную) зависимость пациента от своей жены; другой “послушный голосу крови” пациент, порвавший со своей девушкой потому, что та не нравилась его матери, считается примером зависимой личности, хотя четко проявляет пассивно-агрессивное повеление по отношению к матери. Другая иллюстрация зависимой личности – гомосексуалист, обиженный своей исключительно пассивной ролью с любовником, но не способный достичь эрекции с другими мужчинами, оставляет впечатление случая какого-то более сложного личностного расстройства, чем те, что можно отнести к категории зависимой личности. Хотя в данном случае диагноз был только предположительным, поскольку “в его актуальных взаимоотношениях явно присутствует зависимое поведение, но у нас недостаточно информации, чтобы понять, характерно ли это для него в течение продолжительного времени”. Другими словами, предположительный диагноз основывается не на нарушениях и сложностях его сексуальной жизни. Этому пациенту ставили также диагноз заторможенного сексуального возбуждения, но это не связано с его гомосексуализмом. Можно, таким образом, предположить, что пациент не видел проблемы в своей гомосексуальной ориентации.Шизотипичное, или шизотипальное, расстройство личности также представляет клинические и теоретические проблемы. Спитцер и Вильямс (Spitzer and Williams, 1980, p. 1065) пишут: “Критерии шизотипичного расстройства личности были установлены для того, чтобы идентифицировать пациентов, которым ставили диагноз пограничной шизофрении (Spitzer et al.). Существуют данные о том, что хроническая шизофрения чаще встречается у членов семьи пациентов с пограничной шизофренией, чем в общей популяции (Rosenhal and Kety)”. Тут заметно влияние теории: создана категория, вписывающаяся в такую концепцию шизофренического спектра, которая основана на исследованиях генетики шизофрении.Данные, подтверждающие концепцию шизофренического спектра, достаточно убедительны, но надо помнить, что некоторые биологические родственники шизофреников, проявляющие признаки “псевдоневротической шизофрении” (Hoch and Polatin, 1949) или, по другой терминологии, “пограничной шизофрении” или “амбулаторной шизофрении”, могут страдать мягкими или субклиническими формами настоящей шизофрении, а не расстройствами личности. Фактически вся современная литература, посвященная пограничным состояниям, возникла из попытки понять, существует ли такая вещь, как “пограничная шизофрения”, и можно ли разделить пациентов, которых относят к этой группе, на а) пациентов с психотической структурой личности или с “атипичными”, “латентными”, “простыми” или “резидуальными” формами шизофрении и б) пациентов с пограничной личностью в собственном смысле слова, которые по определению не являются психотиками. Эпидемиологические исследования, в том числе интервью с родственниками шизофреников, не позволяют регистрировать те тонкие различия, которые могли бы дать ответы на эти вопросы, этой цели скорее соответствуют ситуации длительного интенсивного диагностического и терапевтического контакта с пациентами или же эмпирические исследования Гринкера и др., Гандерсона, Перри и Клермана, Кролла (Grinker et al., 1968; Gunderson, 1982; Perry and Klerman, 1980; Kroll et al. 1981) и прочих.В DSM-III Case Book у “ясновидящей”, которой ставится диагноз шизотипического расстройства личности, есть признаки деперсонализации, дереализации, магического мышления, идеи отношения (не было проверено, нет ли в них качеств бреда), причудливая речь, подозрительность. Способность тестировать реальность проверена лишь в той мере, в какой это позволяет заключить, что у нее нет галлюцинаций и бреда. Мы не можем понять, достаточно ли исследованы ее идеи отношения и ее подозрительность. Комментарий гласит: “Клиницист может заподозрить, что пациентка недавно перенесла психотический эпизод, в таком случае ее симптомы указывали бы на резидуальную фазу шизофрении. Поскольку в прошлом пациентки мы такого эпизода не находим, диагноз шизотипического расстройства личности более адекватен”. В другом случае шизотипического расстройства мы читаем о социальной изоляции, магическом мышлении, неадекватном раппорте, причудливых разговорах и о чрезмерной чувствительности к критике (пациенту кажется, что его критикуют, когда никто не имел такого намерения). И опять-таки комментарий сообщает: “Шизотипическое расстройство личности во многом похоже на резидуальную форму шизофрении, но, поскольку в истории пациента нет явных признаков психоза, второй диагноз можно исключить”.По-моему, сам диагноз шизотипического расстройства личности проблематичен. Внимательное исследование тестирования реальности в клинической ситуации позволяет отличить пациентов с утраченной в данный момент способностью к тестированию реальности и психотической структурой личности от тех, у кого эта способность соответствует диагнозу шизоидной личности. Тут шизофрения как будто одним концом помещается в область личностных расстройств, что является дополнением к замечательному ограничению, согласно которому шизофренией можно назвать лишь психоз, продолжающийся не менее шести месяцев, и посему любые проявления шизофрении, которые длятся хотя бы на несколько дней меньше, называют шизофреноподобным расстройством.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178