Психодинамические факторы, конечно, важны, но их надо исследовать в объектных отношениях с терапевтом здесь-и-теперь, а не на основе осознанных фантазий пациента. ОСНОВНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ Пациенты с самым настоящим маниакально-депрессивным расстройством могут иметь пограничную личностную организацию как стабильный характерологический фон, на котором возникают циклические эпизоды аффективного заболевания. Диагностика и клинический подход в таких случаях сложнее, чем в чаще встречающихся случаях маниакально-депрессивных пациентов с невротической или нормальной личностной организацией. По моим наблюдениям, пациенты с пограничной личностной организацией хуже поддаются воздействию психофармакологической терапии маниакально-депрессивных заболеваний, чем пациенты с невротической или нормальной организацией; кроме того, у пограничных пациентов менее четко отделяется период психотического эпизода от латентного периода. Существует большая опасность, что клиницист, столкнувшись с таким пациентом, недооценит серьезность суицидальных намерений, особенно в тех случаях, когда история пациента заставляет предположить, что такие тенденции у него хронические и в достаточной мере интегрированы с основными структурами его личности, что на самом деле не так. Острый суицидальный риск можно недооценить в том случае, когда пациент долгие годы страдал тяжелыми личностными расстройствами с повторяющейся депрессией, не проявляя суицидальных намерений. Когда преобладает скорее маниакальная, чем депрессивная симптоматика, опасность проглядеть суицидальный потенциал еще выше, поскольку переключение на депрессивную фазу может произойти внезапно. ХРОНИЧЕСКОЕ САМОРАЗРУШЕНИЕ И СУИЦИД КАК “ОБРАЗ ЖИЗНИ” В DSM-III в разделе, посвященном диагнозу пограничного расстройства личности, подчеркивается, что суицидальные тенденции и склонность наносить себе повреждения являются одной из основных характеристик данной группы пациентов. С клинической точки зрения, такая склонность к саморазрушению встречаются у пациентов с инфантильным расстройством личности, у пациентов с нарциссической личностью, функционирующих на пограничном уровне, у пациентов с “ложной” личностью и у других пациентов с пограничной личностной организацией, которым свойственна pseudologia fantastica. Наконец, некоторые нетипичные пациенты с хроническими психозами могут походить на этот тип пограничных пациентов. Всех таких пациентов по практическим соображениям стоит исследовать с двух точек зрения: с описательной и с психодинамической (то есть оценить функции защитных операций и примитивные объектные отношения, доминирующие в переносе). Такое двойное исследование позволяет разделить этих пациентов на следующие подгруппы.(1) Часто встречающийся тип пациента, у которого хроническая тенденция наносить себе повреждения сочетается с инфантильным типом личности и с пограничной личностной организацией; данный тип довольно точно соответствует описанию диагноза пограничного расстройства личности в DSM-III. Нанесение себе повреждений или суицидальное поведение появляются в момент приступа чистой ярости или ярости, смешанной с временным обострением депрессии. Углубленное исследование часто показывает, что с помощью такого поведения пациент пытается установить или восстановить контроль над средой, пробуждая в окружающих чувство вины, – когда, например, разрываются отношения с сексуальным партнером или когда родители противостоят желаниям пациента. Суицидальное поведение и другие формы саморазрушения могут также выражать бессознательную вину за успех или из-за углубления психотерапевтичских взаимоотношений – последний случай представляет сравнительно доброкачественный вид негативной терапевтической реакции. Пациенты, у которых в прошлом отмечалась негативная терапевтическая реакция и у которых инфантильные черты сочетаются с депрессивно-мазохистическими, представляют особый риск в плане суицидальных попыток.(2) Гораздо более серьезный тип хронического нанесения себе повреждений, нередко связанного с суицидальными тенденциями, является проявлением злокачественного нарциссизма, как я его называю (см. главу 19). Этот феномен встречается у пациентов с пограничной личностной организацией с преобладанием нарциссической структуры личности, функционирующей на пограничном уровне, – то есть у таких пациентов наблюдается нарушение контроля над импульсами и недостаток способности переносить тревогу и способности к сублимации. Образ жизни таких пациентов столь же хаотичен, как и у пациентов с инфантильным расстройством личности, и их часто путают с последними. Но инфантильным личностям (как и вообще пограничным пациентам без патологического нарциссизма) свойственны сильная зависимость и тенденция “прилипать” к людям. Пациенты же со злокачественным нарциссизмом в основном холодны и отчуждены в своих взаимоотношениях с другими; приступы ярости или острой депрессии случаются у них тогда, когда что-то угрожает их патологической грандиозности и они переживают травмирующее ощущение унижения или краха.Термин злокачественный нарциссизм относится к пациентам, у которых агрессия пропитывает патологическое грандиозное Я, характерное для нарциссической личности. В отличие от обычного типа нарциссической личности, самоуважение и уверенность в своей грандиозности у этих пациентов растет тогда, когда они выражают агрессию, направленную на себя или на других.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178