Так, ощущая боль, он впервые приобщается к “треугольным” конфликтам эдиповой стадии.Я уже подчеркивал чрезвычайную важность систематического анализа нарциссических сопротивлений переноса, то есть трансферентных сопротивлений патологического грандиозного Я. Это не предполагает, что в терапии пациентов с нарциссической патологией все распланировано искусственным образом. Во многих случаях на начальных стадиях терапии на первом месте стоят невротические конфликты, проистекающие из различных внутренних источников или связанные с проблемами в реальности. Аналитик должен сначала заниматься тем, что выступает на первый план в аналитической ситуации, и в этом смысле он следует за пациентом. Рано или поздно в анализе наступает момент, когда основной эмоциональной темой становится нарциссический перенос, и тогда следует заняться его проработкой и разрешением.Эта задача сложна по той причине, что нарциссическая патология, как и всякая патология характера, проявляется преимущественно, в невербальном поведении пациента. Невербальное поведение пациента отражает не только оживление в переносе конкретных объектных отношений прошлого, но и более общее, скрытое и, несмотря на это, мощное бессознательное стремление пациента устранить все конкретные “реальные”, прошлые и настоящие, объектные отношения, устранить всё за исключением патологического грандиозного Я.В аналитической ситуации такое разрушение или распадение всех конкретных взаимоотношений переноса из прошлого пациента незаметно и устойчиво меняет его отношение к психоанализу вообще, а не только его поведение или установки по отношению к аналитику. Сначала аналитик может испытать странное ощущение отсутствия реальных взаимоотношений двоих людей в переносе, как если бы он один сидел в своем кабинете или как если бы там был одинокий пациент; субъективно аналитик может переживать смутное парализующее ощущение временной потери своей идентичности.Было бы, тем не менее, опасно сделать вывод, что внимание аналитика к своим эмоциональным реакциям – это единственная точка опоры для диагностики и интерпретации нарциссических сопротивлений. Всегда существует опасность, что реакции контрпереноса повлияют на восприятие аналитика и что, работая с какой-либо патологией характера, в том числе с нарциссической, аналитик ригидно или преждевременно приступит к анализу характера или каких-нибудь других замороженных аспектов переноса. Аналитик должен обращать свое внимание одновременно на вербальное содержание сеанса (анализ свободных ассоциаций), на невербальное поведение, на то, как личность пациента влияет на аналитическую среду, и на стоящие за всем этим косвенно выраженные взаимоотношения с аналитиком, которые в данный момент активизируются. Наблюдение за поведением пациента, когнитивный анализ всех данных и эмпатия к субъективным переживаниям пациента и ко всему тому, что он диссоциирует или проецирует, – все это вместе является основой интерпретации.Я хочу подчеркнуть, что надо пользоваться широким спектром психоаналитических данных, не придавая исключительного значения какому-либо отдельному аспекту этих источников информации. Аналитик должен сочетать многообразие восприятий, включая центральное субъективное переживание пациента, его диссоциированные переживания, прямой смысл его вербальных и неврербальных коммуникаций, с желанием исследовать разнообразные гипотезы, относящиеся к одному и тому же материалу за какой-то период времени, с желанием оценить их достоверность, их адекватность по общей реакции пациента на них. Чтобы прилагать разнообразные гипотезы к пациенту, психоаналитик должен их интегрировать и ясно понимать, иначе он будет хаотично пользоваться различными и косвенно противоречащими друг другу теориями. Представления современной Эго-психологии о развитии человека в свете теории объектных отношений дают нам необходимые теоретические рамки, в которых мы можем понять весь широкий спектр психопатологии, доступный на сегодняшний день психоаналитическому исследованию.Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1976) использовали при работе с нарциссическими личностями теоретическую модель объектных отношений, основанную на Эго-психологии, очень близкую к теориям, на которые опирается моя техника. Они полагают, что на начальной стадии анализа таких пациентов следует с уважением относиться к нарциссической идеализации и к неспособности этих пациентов усваивать интерпретации и осуществлять функцию холдинга, что соответствует фазе “кокона” в психоанализе. Тем не менее, предполагают оба автора, аналитик должен постепенно начать интерпретацию нарциссического грандиозного Я, тем самым активизируя у пациента примитивные уровни интернализированных объектных отношений в переносе. С этого этапа их подход в основном соответствует тому, что описано здесь. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ В главе 11 я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности расстройства на выражение пограничные и функционирующие на непограничном уровне, а в главе 10 я рекомендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную психотерапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляется необходимость применять поддерживающую терапию.Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей терапии нас склоняют следующие факторы неблагоприятного прогноза: выраженные антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми (когда, например, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождающим мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178