рис. 107, б, в).
При двухэтаждом протезировании целесообразно прошить оба лоскута по всей поверхности отдельными матрацными швами (можно в шахматном порядке), что явится профилактикой возникновения сером, свищей. Подобным же образом можно закрыть грыжевые ворота при вмешательстве по поводу послеоперационной грыжи после верхнесрединной лапаротомии; при этом удается воссоздать и белую линию, если положить ряд швов через оба листка соответственно средней линии.
13. При завершении пластического закрытия дефекта целесообразно ввести в ткани, окружающие место пластики, раствор пенициллина в новокаине. Сетку из синтетических тканей можно припудрить порошком пенициллина или стрептоцида.
14. Оперировать больных с большими послеоперационными грыжами лучше под наркозом с применением релаксантов. Местное обезболивание должно быть послойным, надежным, в сочетании с потенцирующими средствами.
15. После операции необходимо сохранить спокойное положение больного в постели, обеспечить ритмичное глубокое дыхание до полного пробуждения после наркоза. Лучше всего как при местной анестезии, так и после общего обезболивания перед отправкой больного в палату сделать подкожную инъекцию морфина или промедола.
16. После доставки больного в палату на область операции следует положить большую плоскую подушечку с песком для равномерного давления на всю область операции (см. рис. 12); эту подушечку надо держать в течение первого дня или суток.
На 2-й день после операции полезно фовлеровское положение (см. рис. 13); с 3—4-го дня больной может быть вполне активен в постели, причем надо советовать ему лежать чаще на здоровом боку, что предупреждает раннее образование спаек и разгружает область пластической операции.
17. При вставании больного с постели полезно бинтование живота эластическим бинтом (бинт «идеал»).

ВЫБОР МЕТОДА И СПОСОБА ОПЕРАЦИИ
Вместе с интенсивным развитием в последнее десятилетие хирургии органов брюшной полости возросло, естественно, и число послеоперационных грыж, однако лишь небольшая часть этих больных (13—15 %) обращается за помощью с целью устранения грыжи (В. И. Стручков, Н. 3. Монаков). Для вмешательства по поводу послеоперационных грыж больные чаще поступают в связи с явлениями частичной непроходимости кишок, невправимости огромного выпячивания, вестиментарных неудобств. Поэтому обычно больные подвергаются хирургическому вмешательству, когда имеются уже значительные патологические изменения в органах и тканях и закрытие обширного дефекта в стенке живота представляет большие трудности. Этим обстоятельством можно в значительной мере объяснить частые рецидивы после операций и трудность выбора метода и способа устранения послеоперационных грыж, особенно рецидивных.
Несомненно, наиболее физиологичным является метод аутопластический со всеми разновидностями способов кожной и фасциально-апоневротической пластики как свободно взятым трансплантатом, так и на ножке, сохраняющей связь с донорским участком, что лучше обеспечивает кровообращение и иннервацию переносимых тканей.
Наиболее простым способом является перемещение и удвоение фасций и апоневрозов, отсепарованных над грыжевыми воротами и в окружности их. Способ этот пригоден лишь при небольших послеоперационных грыжах.
Метод применения аллопластических материалов за два десятилетия получил признание, однако отдаленные результаты его еще недостаточно ясны для исчерпывающего суждения, тем более что широкое распространение синтетические материалы в восстановительной хирургии получили лишь в последнее десятилетие.
Несомненно, положительным моментом в применении аллопластических материалов в восстановительной хирургии при больших дефектах брюшной стенки является расширение диапазона хирургического вмешательства, показаний к операции и при неустранимых прежде грыжах. Операции с применением синтетических тканей менее продолжительны и тем самым не так травматичны, менее опасны.
Применение сеток из капрона, тефлона, лавсана делает возможным большие реконструктивные операции и при огромных послеоперационных грыжах после соответствующей подготовки больных.
Наиболее целесообразным нам представляется метод сочетанной пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово-измененных в окружности дефекта брюшной стенки.
К имплантации синтетической сетки следует прибегать в большей части случаев как к подсобному материалу, как к каркасу, на котором монтируется пластика путем уменьшения натяжения сшиваемых тканей после их сепаровки в окружности дефекта. При очень больших дефектах такой способ пластического закрытия бывает менее доступен; в этих случаях надо пользоваться чисто аллопластическим методом, закрывая дефект двойной сеткой.
На 88 операций устранения послеоперационных грыж мы лишь 24 раза прибегали к аллопластике, в подавляющем числе случаев в виде сочетания ауто— и аллопластики.
Данные о рецидивах после операций по поводу послеоперационных грыж весьма разнообразны. По Дэнк, Герсуни (Denk, Gersuny), Мэйо, в среднем наблюдается 23—24 % рецидивов, по Н. 3. Монакову —33 %.
В. М. Буянов и С. И. Беликов из 46 больных, оперированных с применением синтетических сеток, наблюдали 30 больных, у 10 из них имелись рецидивы (сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет). К нам поступило с рецидивом после операций с применением капроновой сетки 2 больных, один после реконструктивной операции по поводу большой поясничной грыжи, другой после операции рецидивной послеоперационной грыжи после холецистэктомии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101