Анализ причин нагноения операционной раны дает указания на вполне устранимые дефекты дооперационного периода, когда просматриваются гнойные очаги, расположенные вблизи паховой области (фурункулы, свищи заднего прохода, мокнущие экземы, воспаление крайней плоти — баланит, заболевания женских половых органов с гнойным отделяемым из влагалища); недооценивается возможность гематогенной инфекции из скрытых очагов (глотка, миндалины, зубы).

Рис. 15. Рецидивная паховая грыжа у больного 54 лет.
Трофические изменении кожи, рубцовые втяжения.
Развитию рецидивов способствуют сопутствующие заболевания: стриктуры мочеиспускательного канала, гипертрофия предстательной железы, хронический запор, бронхит, эмфизема.
Рецидивы паховых грыж чаще наблюдаются у тучных больных с избыточно развитым подкожножировым слоем, так как сопротивляемость к инфекции подкожножировой клетчатки значительно снижена, а одновременная атрофия апоневроза и мышц отражается на устойчивости брюшной стенки после операции.
Грыжевое выпячивание имеет утолщенный, рубцово измененный грыжевой мешок. Наличие сращений вышедших в грыжевой мешок органов между собой и со стенкой грыжевого мешка определяет полную или частичную невправимость рецидивной грыжи. Отдельную группу представляют рецидивные грыжи без грыжевого мешка с непосредственным прилеганием выпавших органов брюшной полости к подкожной клетчатке, коже, апоневрозу, мышцам. Такие рецидивные грыжи определяются как ложные, т. е. не имеющие грыжевого (брюшинного) мешка.
При рецидивных грыжах (паховых и бедренных) в грыжевое выпячивание могут спускаться мочевой пузырь, слепая кишка, что значительно осложняет клиническую картину и операцию. Все эти данные должны учитываться при составлении плана операции.
Основным требованием к повторной операции является восстановление по возможности нормальных соотношений анатомических слоев брюшной стенки с использованием всех тканей, располагающихся в окружности дефекта. Незначительные рубцовые изменения и атрофические процессы в тканях не должны служить противопоказанием к использованию их при пластике. Сшивание однородных тканей и при рецидивных грыжах должно являться основным правилом для обеспечения стойкого результата. Края отдельных слоев необходимо приводить в соприкосновение на достаточном протяжении, избегая избыточного натяжения.
При рецидивных грыжах, располагающихся по белой линии, а также пупочных, надо стремиться накладывать швы раздельно на брюшину и апоневроз. Послойное тщательное разделение тканей при малых и средних по величине рецидивных грыжах в большинстве случаев позволяет закрыть грыжевые ворота аутопластическими методами. В последние годы и у нас, и за рубежом применяются аллопластические материалы, используемые и при повторных рецидивах.
«Радикальная операция при рецидивах является исключительно трудной главой в хирургии» . Эти операции должны производиться опытными хирургами, знакомыми с методами аутопластики, так как при отсутствии необходимой квалификации небольшая по объему рецидивная грыжа может превратиться в большую вентральную грыжу.
Основным при рецидивных грыжах любой локализации является ранняя своевременная операция. При запущенных рецидивных грыжах в случае наличия значительно развитой подкожножировой клетчатки, а также патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания следует осторожно ставить показания к операции и ограничиться назначением бандажа.
Глава VIII
Консервативные способы лечения паховых грыж
Инъекционный способ
В конце XIX столетия для лечения паховых грыж, как косых, так и прямых, начал применяться консервативный инъекционный метод, имевший своей целью облитерацию грыжевого мешка. Данный способ получил достаточно широкое распространение в Америке и сопровождался рекламированием самых разнообразных склерозирующих средств. Инъекционный метод требовал весьма сложной и длительной подготовки, которая заключалась в предварительном ношении бандажа в течение 4—6 недель до инъекции склерозирующих веществ и 4—6 месяцев после проведения курса лечения. Инъецированию склерозирующих растворов предшествует введение новокаина. Инъекции (обычно семь) производились через день под апоневроз наружной косой мышцы, но не в полость мешка. У пожилых больных количество инъекций увеличивалось. По данным литературы, при применении инъекционного метода наблюдались тяжелые осложнения: явления местного перитонита, некроз семенного канатика, ранения артерий и вен.
Бандажи при грыжах передней брюшной стенки
Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки на настоящем этапе развития хирургии является основным методом.
Консервативные способы лечения грыж брюшной стенки рекомендуются лишь в редких случаях. Хотя бандажи и не излечивают грыжи, назначение их имеет свои показания, особенно в тех случаях, когда к радикальным операциям имеются явные противопоказания. Например, при рецидивных или послеоперационных грыжах, когда после осложненного нагноением послеоперационного периода вторая операция еще не показана из-за краткого срока, прошедшего после нагноения, а большое выпячивание весьма обременяет больного, можно рекомендовать носить временный бандаж. Бандажи неизбежны и при больших рецидивных послеоперационных грыжах, когда состояние тканей, преклонный возраст больного, нарушение функций сердечно-сосудистой системы и другие причины делают операцию явно противопоказанной.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101