Чаще ущемляются правосторонние паховые грыжи. У 248 детей с ущемленными паховыми грыжами ущемление справа наблюдалось в 74,2 %, слева — в 25,8 % (С. Я. Долецкий, 1952). Ущемление грыж наблюдалось у мальчиков в 97,3 %, у девочек — в 2,7 %.
Чаще ущемляется тонкий кишечник, слепая кишка с червеобразным отростком, реже — сальник, поперечноободочная кишка, дивертикул Меккеля.
По данным И. М. Деревянко, червеобразный отросток в грыжевом мешке наблюдался в 2—3 % случаев.
Редкость ущемления сальника у детей объясняется слабым развитием его в первый год жизни. Сальник только к 2—3 годам начинает отходить книзу от поперечноободочной кишки и к 7 годам прикрывает петли тонких кишок.
В. М. Гурко (1961) приводит случай ущемления забрюшинной энтерокистомы в ущемленной скользящей паховой грыже у мальчика 6 лет.
Пристеночное ущемление у детей наблюдается редко. Паховые грыжи у детей чаще ущемляются внезапно. Наблюдается возникновение ущемления во время сна ребенка. Сложность клинической картины, недостаточно тщательно собранный анамнез, поверхностный осмотр ребенка приводят к диагностическим ошибкам. С. Я. Долецкий (1962), анализируя материал о подтвержденных дифференциально-диагностических ошибках, приводит 7,7 % неправильных диагнозов при ущемленных грыжах у детей.
У детей, так же как и у взрослых, может развиться внезапное ущемление грыжи, ранее не выявлявшейся. В таких случаях открытый брюшинно-паховый отросток (грыжевой мешок) существовал и до ущемления, но ущемлению препятствовала узость устья грыжевого мешка, а кроме того, хорошее состояние мышц паховой области, которые выполняли роль сдерживающего сфинктера.
Неоднократные скоропреходящие боли в паховой области и во всем животе наблюдаются при так называемом перемежающемся ущемлении (incarcerati intermittens). Диагноз в этих случаях затруднителен, так как к приходу врача острые явления могут пройти. При осмотре детей выпячивание в паховой области может отсутствовать,что обычно наблюдается при паховых грыжах с малыми, узкими грыжевыми мешками.
При остро возникающем скоплении жидкости в узком брюшинно-паховом отростке наблюдаются болевые ощущения в паховой области, болезненность по ходу семенного канатика, усиление болезненности при потягивании яичка. Эти симптомы могут быть связаны с ущемлением узкой полоски сальника у внутреннего пахового кольца.
В практике детских хирургов наблюдается и накопление выпота в открытом брюшинно-паховом отростке при воспалении червеобразного отростка, располагающегося в брюшной полости, с последующей резкой реакцией и появлением припухлости в паховой области с наличием болевых ощущений (сообщающийся перитонит). Эти явления наблюдаются как при яичковых грыжах, так и при канатиковых. Здесь необходима большая бдительность хирурга и своевременная активность. Одной из ошибок хирурга при остро возникшей водянке брюшинно-пахового отростка является пункция.
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать следующие заболевания: острое увеличение лимфатических узлов над паховой складкой и под ней, остро возникающие кисты, располагающиеся в незаращенных участках брюшинно-пахового отростка, остро возникающая водянка оболочек яичка, ущемление неспустившегося яичка, заворот, опухоли яичка, бедренную грыжу.
Показателен случай диагностической ошибки (С. Я. Долецкий, 1952).
У девочки 4 месяцев за 3 недели до поступления в клинику появилась припухлость в правой паховой области. Температура 37,5—38,5°. В последние дни припухлость увеличилась и стала напряженной, а кожа над ней — отечной и резко гиперемированной. Диагностирован паховый лимфаденит, по поводу которого произведена операция. Обнаружена грыжа, содержимым которой являлся перекрученный на 360° омертвевший яичник; он был удален. Произведено грыжесечение. Ребенок выздоровел.
Осмотр больного ребенка необходимо производить в полностью обнаженном состоянии, что может дать ценные диагностические сведения о наличии сопутствующих заболеваний, в том числе и инфекционных. Осмотр ягодиц, промежности, нижних конечностей по всему протяжению их является обязательным.
Заворот яичка или перекручивание семенного канатика сопровождается симптомами, весьма похожими на ущемление грыжи. Случаи заворота яичка наблюдаются и у грудных детей.
Распознать заворот яичка трудно. Больных направляют чаще с диагнозом ущемленной грыжи; экстренное вмешательство выявляет допущенную ошибку. Одной из причин заворота яичка является отсутствие направляющей связки (guber-naculum testis).
Операции при ущемленных паховых грыжах у детей
Из всех грыж передней брюшной стенки у детей наиболее часто ущемляются паховые грыжи. При этом самостоятельное вправление наблюдается у них чаще, чем у взрослых, что объясняется большей эластичностью тканей детского организма. Омертвение ущемленного грыжевого содержимого отмечается у детей в более поздние сроки по сравнению с наступлением некроза ущемленных органов у взрослых. И все же тактика хирурга не изменяется. Нельзя рассчитывать на самостоятельное вправление, если после ущемления прошло более 12 часов. В этих случаях показана немедленная операция.
При отсутствии родителей и невозможности отложить операцию до их прибытия вопрос о необходимости срочного вмешательства решается консультацией врачей с последующим утверждением главным врачом.
Подготовка к операции. При тяжелом состоянии ребенка с ущемленной грыжей показано согревание его грелками и теплое укутывание. До операции вводят подкожно физиологический раствор хлористого натрия, 5 % раствор глюкозы, в более тяжелых случаях переливают кровь или плазму.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101