ТОП авторов и книг ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ
Но более опасно повреждение мочевого пузыря или сосудов при столь интимных спайках.
При рецидивах паховых грыж обычные методы пластики пахового канала не всегда бывают эффективными. Мы пользуемся предложенным нами вариантом пластики пахового канала — созданием тройного мышечно-апоневротического затвора. Операция состоит из следующих этапов:
1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, тщательная отсепаровка жировой и рубцовой ткани от апоневроза наружной косой мышцы с иссечением массивных рубцов и возможное восстановление анатомических отношений.
2. Выделение грыжевого мешка и высокая перевязка его.
3. Проведение П-образных швов через край мышц и паховую связку с выведением их наружу (рис. 79, а).
4. Пришивание края нижней створки апоневроза наружной косой мышцы к краю апоневротического растяжения внутренней косой мышцы (при умеренном натяжении) (рис. 79, б).
5. Накладывание края верхней створки апоневроза наружной косой мышцы на нижнюю, уже подшитую к апоневрозу внутренней косой мышцы живота, и фиксация у паховой связки ранее выведенными, но не завязанными швами (рис. 79, е).
В итоге получается прочный затвор в области пахового канала. Внутренняя косая мышца, а также поперечная, получив первую опорную линию у паховой связки, приобретает вторую опорную линию на апоневрозе (апоневротическом растяжении) внутренней косой мышцы. Таким образом укрепляется стенка живота в паховой области и уменьшается нагрузка на паховую связку и переднюю стенку пахового канала. Этот вариант пригоден и при больших пахово-мошоночных грыжах с выпрямленным, каналом.
Изложенный вариант пластики можно провести и с перемещением семенного канатика. Из распространенных способов пластики следует предпочесть операции Бассини — Постемпского с перемещением при возможности культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру. Для замещения больших дефектов при рецидивных грыжах и значительно ослабленных тканях паховой области можно применить свободную пластику широкой фасцией бедра по Киршнеру (рис. 80), а также пластику лоскутом широкой фасции бедра на ножке (Н. И. Краковский, Уонжестин (Wangesteen). Операция, предложенная Н. И. Краковским при рецидивных паховых грыжах, представлена на рис. 81.
Перспективны методы применения аллопластических материалов при рецидивных грыжах. Б. В. Петровский, С. И. Бабичев, Н. О. Николаев (1958) при рецидивных грыжах подшивали пластины поливинилалкоголя
над семенным канатиком к остаткам паховой связки и надкостнице лонной кости и к внутренней поверхности лоскута апоневроза с рубцово-измененной внутренней косой и поперечной мышцами с последующей дупликатурой апоневроза. Для семенного канатика по внутреннему краю пластины проводилась вырезка.
В 5 случаях рецидивных паховых грыж (в том числе и повторных рецидивов) В. А. Жмур и В. М. Буянов (1959) применили капроновую и нейлоновую сетку.
Рис. 79. Вариант пластики пахового канала при рецидивных грыжах (по С. Л. Горелику и Н. В. Воскресенскому).
Рис. 80. Пересадка свободного лоскута широкой фасции бедра (по Киршнеру).
В. И. Мусиенко (1962) при дряблом апоневрозе накладывает лоскут из мелкопетлистого капрона или нейлона, подшивая его к апоневрозу.
Ашер, Коген и Лоури ( Usher, Kogen, Lowry ) считают, что при рецидивных грыжах, особенно при прямых паховых, где швы на паховый канал накладываются с большим натяжением, нашивание аллопластической сетки не предупреждает рецидива. Авторы предлагают заместить сеткой самое слабое место — заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком. Они применяют вязаную сетку из полиэтилена («марлекс»).
На приведенных фотографиях и схеме из работы авторов ясно иллюстрирована предлагаемая ими конструктивная операция (рис. 82, 83). Нам все же представляется, что в большинстве случаев при рецидивных паховых грыжах следует стараться тщательно отсепаровать ткани и восстановить анатомические соотношения с последующим выделением грыжевого мешка и его иссечением; паховый канал лучше всего закрыть путем усиления задней его стенки (по Бассини — Постемпскому). Аллопластика может быть полезной при повторных рецидивах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
Хирургическая тактика при паховых грыжах у детей должна быть активной. Возраст ребенка не должен служить противопоказанием к операции, но практически удобнее оперировать детей по поводу паховой грыжи с шестимесячного возраста. Предложение откладывать операцию до 5 лет надо признать неправильным (С. Д. Терновский, С. Я. До-лецкий).
Показания к операции у детей должны быть индивидуализированы. Увеличение грыжевого выпячивания, расстройства мочеиспускания, наблюдавшиеся явления ущемления, хотя бы и кратковременные, представляют собой абсолютные показания к операции.
Рис. 82. Пластика полиэтиленовой сеткой при рецидиве прямой паховой грыжи (Uscher, Cogen, Lowry).
а — верхний край сетки подшивается под поперечную фасцию и мышцы матрацными швами; б — нижний край сетки подшит к паховой связке.
Необходимо также учитывать, что при наличии грыжи значительно снижается активность ребенка, задерживается нормальное развитие брюшной стенки, что не может не отражаться и на функции органов брюшной полости.
Рис. 83. Схема законченной пластики (см. рис. 82).
Задняя стенка пахового канала прочно закрыта сеткой. Швы наложены без натяжения. Семенной канатик располагается над сеткой.
У детей может наблюдаться умеренное выпячивание паховой области, зависящее от слабости передней й задней стенок пахового канала. Необходимо наблюдение за ребенком, так как эти выпячивания не требуют операции и могут исчезать самостоятельно по мере роста ребенка и укрепления пахового канала.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
При рецидивах паховых грыж обычные методы пластики пахового канала не всегда бывают эффективными. Мы пользуемся предложенным нами вариантом пластики пахового канала — созданием тройного мышечно-апоневротического затвора. Операция состоит из следующих этапов:
1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, тщательная отсепаровка жировой и рубцовой ткани от апоневроза наружной косой мышцы с иссечением массивных рубцов и возможное восстановление анатомических отношений.
2. Выделение грыжевого мешка и высокая перевязка его.
3. Проведение П-образных швов через край мышц и паховую связку с выведением их наружу (рис. 79, а).
4. Пришивание края нижней створки апоневроза наружной косой мышцы к краю апоневротического растяжения внутренней косой мышцы (при умеренном натяжении) (рис. 79, б).
5. Накладывание края верхней створки апоневроза наружной косой мышцы на нижнюю, уже подшитую к апоневрозу внутренней косой мышцы живота, и фиксация у паховой связки ранее выведенными, но не завязанными швами (рис. 79, е).
В итоге получается прочный затвор в области пахового канала. Внутренняя косая мышца, а также поперечная, получив первую опорную линию у паховой связки, приобретает вторую опорную линию на апоневрозе (апоневротическом растяжении) внутренней косой мышцы. Таким образом укрепляется стенка живота в паховой области и уменьшается нагрузка на паховую связку и переднюю стенку пахового канала. Этот вариант пригоден и при больших пахово-мошоночных грыжах с выпрямленным, каналом.
Изложенный вариант пластики можно провести и с перемещением семенного канатика. Из распространенных способов пластики следует предпочесть операции Бассини — Постемпского с перемещением при возможности культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру. Для замещения больших дефектов при рецидивных грыжах и значительно ослабленных тканях паховой области можно применить свободную пластику широкой фасцией бедра по Киршнеру (рис. 80), а также пластику лоскутом широкой фасции бедра на ножке (Н. И. Краковский, Уонжестин (Wangesteen). Операция, предложенная Н. И. Краковским при рецидивных паховых грыжах, представлена на рис. 81.
Перспективны методы применения аллопластических материалов при рецидивных грыжах. Б. В. Петровский, С. И. Бабичев, Н. О. Николаев (1958) при рецидивных грыжах подшивали пластины поливинилалкоголя
над семенным канатиком к остаткам паховой связки и надкостнице лонной кости и к внутренней поверхности лоскута апоневроза с рубцово-измененной внутренней косой и поперечной мышцами с последующей дупликатурой апоневроза. Для семенного канатика по внутреннему краю пластины проводилась вырезка.
В 5 случаях рецидивных паховых грыж (в том числе и повторных рецидивов) В. А. Жмур и В. М. Буянов (1959) применили капроновую и нейлоновую сетку.
Рис. 79. Вариант пластики пахового канала при рецидивных грыжах (по С. Л. Горелику и Н. В. Воскресенскому).
Рис. 80. Пересадка свободного лоскута широкой фасции бедра (по Киршнеру).
В. И. Мусиенко (1962) при дряблом апоневрозе накладывает лоскут из мелкопетлистого капрона или нейлона, подшивая его к апоневрозу.
Ашер, Коген и Лоури ( Usher, Kogen, Lowry ) считают, что при рецидивных грыжах, особенно при прямых паховых, где швы на паховый канал накладываются с большим натяжением, нашивание аллопластической сетки не предупреждает рецидива. Авторы предлагают заместить сеткой самое слабое место — заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком. Они применяют вязаную сетку из полиэтилена («марлекс»).
На приведенных фотографиях и схеме из работы авторов ясно иллюстрирована предлагаемая ими конструктивная операция (рис. 82, 83). Нам все же представляется, что в большинстве случаев при рецидивных паховых грыжах следует стараться тщательно отсепаровать ткани и восстановить анатомические соотношения с последующим выделением грыжевого мешка и его иссечением; паховый канал лучше всего закрыть путем усиления задней его стенки (по Бассини — Постемпскому). Аллопластика может быть полезной при повторных рецидивах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
Хирургическая тактика при паховых грыжах у детей должна быть активной. Возраст ребенка не должен служить противопоказанием к операции, но практически удобнее оперировать детей по поводу паховой грыжи с шестимесячного возраста. Предложение откладывать операцию до 5 лет надо признать неправильным (С. Д. Терновский, С. Я. До-лецкий).
Показания к операции у детей должны быть индивидуализированы. Увеличение грыжевого выпячивания, расстройства мочеиспускания, наблюдавшиеся явления ущемления, хотя бы и кратковременные, представляют собой абсолютные показания к операции.
Рис. 82. Пластика полиэтиленовой сеткой при рецидиве прямой паховой грыжи (Uscher, Cogen, Lowry).
а — верхний край сетки подшивается под поперечную фасцию и мышцы матрацными швами; б — нижний край сетки подшит к паховой связке.
Необходимо также учитывать, что при наличии грыжи значительно снижается активность ребенка, задерживается нормальное развитие брюшной стенки, что не может не отражаться и на функции органов брюшной полости.
Рис. 83. Схема законченной пластики (см. рис. 82).
Задняя стенка пахового канала прочно закрыта сеткой. Швы наложены без натяжения. Семенной канатик располагается над сеткой.
У детей может наблюдаться умеренное выпячивание паховой области, зависящее от слабости передней й задней стенок пахового канала. Необходимо наблюдение за ребенком, так как эти выпячивания не требуют операции и могут исчезать самостоятельно по мере роста ребенка и укрепления пахового канала.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101