Не-
274
еретическому больному была на пользу физическая работа на постройке
дома, но со временем он попал в затруднительное психическое положе-
ние потому, что у него не хватило денег, и он с большим трудом доста-
вал материал. Врач не учел, что его ситуация при постройке дома была
несравненно легче, так как у него было больше средств, чем у больного
невротика, которому он давал советы.
Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказы-
ваниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды соста-
вленное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развития заболе-
вания и за другими и потенциальными чертами, которые могут стать
преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитиче-
ского синдрома, диагносцированного вначале как обычное заболевание,
к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом, возни-
кают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность +
кровь в желудке — язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание;
кома больного диабетом <- диабетическая кома. Безапелляционный врач
часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с по-
следующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным
лишь в том случае, если врач обладает богатым опытом и высокими
умственными способностями.
Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводит
к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечив-
ших его раньше. С точки зрения больного безразлично, является ли эта
критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может судить
об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению
и обследованию больного.
Врач, недовольный хирургическим вмешательством, сделанным его
предшественником, вслух при больном выражает свое негодование:
«Бобровка, Бобровка, что же ты наделала!» (Действительное название
города, где находится больница, в которой больной был оперирован, мы
заменили вымышленным названием.) Больной на основании этого вы-
сказывания подал жалобу, которая затем долго обсуждалась в разных
комиссиях на высоком уровне.
В настоящее время уже не часто можно встретиться с таким прими-
тивным подходом к больному, как это произошло в случае одной боль-
ной, имевшей функциональную, психогенную абазию, которая медлен-
но, но верно улучшалась под влиянием психотерапии и гипноза. В фазе
улучшения больная была направлена на врачебно-трудовую экспертизу,
где врач, посоветовавшись с психиатром, сообщил ей, что через неделю
она сможет выйти на работу. Больная с этим согласилась. Однако на
этой же неделе она дважды была вызвана на контроль к участковому
врачу, который «нервировал» ее, говорил ей о предписаниях и прави-
лах, утверждал что ее состояние «не требует выхода на пенсию», хотя
больная не требовала перевода на пенсию и не говорила об этом, гово-
рил с ней на «ты» при других больных (речь шла о 37-летней замужней
женщине). Больная впала в депрессивное состояние, походка ее опять
275
ухудшилась. После этого нетрудоспособность была продлена еще на не-
делю; после выхода на работу больная чувствовала себя хорошо, катам-
нез в течение 2 лет остался без патологии. В данном случае имело место
временно ятрогенное ухудшение состояния в период его постепенного
улучшения.
Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным,
переносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший
в других ситуациях (перенос аффекта), больной для него становится
«козлом отпущения», которого он наказывает за мнимые или фактиче-
ские погрешности. Иногда врача раздражает тот факт, что несмотря на
все его усилия, состояние больного не улучшается и сознательно или
бессознательно он считает больного виноватым, расценивая это как по-
нижение своего престижа и авторитета.
Неуверенный и сомневающийся врач как тип личности находися на
противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его по-
ведения применительно к своей болезни, например, колебания врача он
расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его со-
стояния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», гово-
рит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не за-
канчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оста-
вляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу
в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я
знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда быть немного арти-
стом в правильном понимании смысла слова, он должен уметь скрыть
от больного возможную сложность и в большинстве случаев временную
неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода.
Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объек-
тивном поведении.
Следующим источником ятрогении может быть:
в) личность больного.
Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый,
психически негибкий больной узнается по напряженному выражению
мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по
мелкому моторному дрожанию. Он имеет склонность боязливо интер-
претировать наши словесные или другие проявления, часто и такие, ко-
торым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас мо-
жет удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или уто-
мленный жест рукой, которые он считает более важными, чем слова.
Медицинская сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно
ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно
участвует в разговоре больных о заболеваниях или тихо и напряженно
прислушивается к ним.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188