например, такой признак, как обширная гемангио-
малица в области иннервации верхней и средней ветвей трой-
ничного нерва. Но если психиатр, наблюдающий пациента с
пароксизмами судорог и выключений сознания, элементарно
н знает клиники факоматозов, то он и не обратит внимания
, на пылающее пятно (факос) - гемангиому, не станет искать
сопровождающих ее повышения внутриглазного давления, ге-
мангиому мягкой мозговой оболочки и, соответственно, не
включит их в перечень признаков феномена болезни. Они так
и останутся скрытыми и нераспознанными. На последующих
этапах диагностического процесса анализ и трактовка фено-
Глава I
Общая психопатология...
мена болезни будут неверными, и на третьем этапе будет по-
ставлен ошибочный диагноз, скорее всего - <последствия пе-
ренесенной перинатальной травмы> (экзогенное заболевание),
тогда как такое эндогенное поражение мозга, как <синдром
Штурге-Бебера>, останется нераспознанным. Грубой мето-
дологической ошибкой с практическими неблагоприятными
последствиями является определение диагноза на этапе мани-
пулирования признаками.
Патогенез любого заболевания, в том числе психическо-
го, проявляет себя вовне в виде <картины болезни>, ее фе-
номена. Феномен - реальное клиническое явление, собы-
тие, объект и т. д. Как правило, он включает большое чис-
ло отдельных признаков. На первом этапе диагностики при-
знаки должны быть не только обнаружены и выделены, но и
подробно и тщательно описаны, что крайне важно для ре-
зультатов последующей диагностики. Упущенное на этом эта-
пе в последующем очень трудно восстановить.
Так, например, один из признаков сложного и многооб-
разного феномена болезни - налиме <голосов>. Но мало
просто установить его. Необходимо выявить и описать каче-
ственное своеобразие всех черт данного признака, что де-
монстрирует следующее клиническое наблюдение:
Больной слышит <голоса> двух незнакомых мужчин, ко-
торые ведут разговор друг с другом в соседней квартире, не
догадываясь о том, что он их слышит. Разговор воспринима-
ется обычным способом, ухом. Больной убежден в реально-
сти <разговора>, удивлен, что жена ничего не слышит, счи-
тает, что она притворяется, стремясь его успокоить. Боль-
ной рассказывает, что тон говорящих суровый. Они осуж-
дают его за пьянство и связанное с этим аморальное поведе-
ние, договариваются <зверски избить>. <Голоса> появились
вечером и резко усилились к ночи.
Такое детальное описание признака создает возможность
на следующем этапе диагностического процесса типировать
симптом не просто как слуховые галлюцинации, а как ис-
тинные слуховые диалогические галлюцинации питейного
(дульного и угрожающего) содержания. При объединении
всех симптомов в структуру синдрома это поможет не только
в определении синдрома как острого вербального галлюци-
ноза и его типичного варианта, но и в нозологической ква-
лификации случая, так как питейное содержание более все-
го характерно для алкогольных психозов.
Хотя арсенал диагностических средств огромен и продол-
жает неуклонно расти, исторически и гносеологически сло-
жилось так, что первыми в процессе чувственного познания
феномена болезни применяются цинические методы: наблю-
дение, беседа, изучение продуктов творчества больных и пр.
Однако как бы совершенны и точны эти методы ни были,
следует помнить, что с их помощью определяются только при-
знаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных при-
знаков отражает лишь определенное свойство или качество
патологического процесса, выявляемое с помощью адекват-
ного метода исследования. Все патологические свойства-при-
знаки находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной
патогенезом болезни и теми уровнями функционирования орга-
низма, на которых они возникают и существуют {табл. 1).
Познание феномена болезни в психиатрии начинается с
обнаружения всех имеющихся у пациента признаков, а не
только психопатологических. После их анализа, системати-
зации, изучения динамики и формирования диагностических
гипотез планируется объем дальнейшего обследования, при-
менение методов которого позволяет уточнить выявленные
ранее признаки и обнаружить новые, скрытые. Такой под-
ход дает возможность отнести конкретный случай к тоу или
иному роду заболеваний. Так, если патологический процесс
начинается на генетическом уровне (наследственные и эндо-
генные болезни), в него вовлекаются все вышележащие уров-
ни функционирования, что проявляется специфическими при-
знаками. В тех случаях, когда повреждающий фактор пер-
вично поражает морфологию (травма, инфекция и пр.), па-
тогенетическая цепь <запускается> на структурном уровне;
28
Таблица]
Иерархия уровней функционирования органюма, соответстаующих им
патологических признаков и методов их выявления
Иерархия уровнейПатологические признакиМетоды
ПсихическийПсихопатологическиеКлинические: наблюде-
Ание, беседа, осмотр, изу-
чение продуктов творче-
ства, анамнез, экспери-
ментально-психологиче-
ские, нейропсихологи-
ческие исслерования и др.
ФизиологическийОтражающие патофи-Клинические и паракли-
зиологические явлениянические: физикальный
(в том числе высшей(аускультация), невро-
нервной деятельности)логический, электроэн-
iцефалографический,
реоэнцефалографиче-
ский, термометрия и др.
V
Иммунологический иОтражающие патоим-Иммунологические, био-
метаболическиймунные процессы и на-химические и др.
рушения метаболизма V
Структурный (обра-Структурно-морфологи-Гистохимические, радио-
зование и функцио-ческие (на уровнях мо-изотопные, микроско-
нирование белков)лекулярном, органелл,пические, ультразвуко-
клеточном, тканей, ор-вые, рентгенологиче-
ганов, систем)ские, томографические,
/физикальные (пальпа-
ция, перкуссия), антро-
пометрические, эндо-
скопические, цитологи-
ческие и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126