Диагноз. Предубеждения и стереотипы мешают многим терапевтам
аутентично относиться к пациентам. При подготовке терапевтов ак-
цент делается на диагнозе и классификации: их учат объективировать
пациента, устанавливать его диагностический код согласно диагнос-
тической классификации АЛА (Американской психиатрической ассо-
циации), которым он "пришпиливается" к данным обследования при
поступлении в стационар или к страховому полису. Разумеется, ни
один добросовестный терапевт не станет отрицать значимость диагно-
стической оценки. Например, нужно выяснить, не влияет ли на пси-
хологическое состояние пациента органическое заболевание или ин-
токсикация. Важно также определить, не страдает ли пациент тяжелым
аффективным нарушением биохимической этиологии (например,
эндогенной депрессией или маниакально-депрессивным диатезом),
требующим фармакологического лечения.
Даже когда состояние пациента имеет главным образом функцио-
нальный характер, терапевту необходимы некоторые предварительные
оценки. Может быть, состояние пациента является настолько тяже-
лым (например, серьезное социопатическое расстройство характера
или параноидная шизофрения с хорошо систематизированным бре-
дом), что вероятность пользы от психотерапии мала? Несомненно,
деструктивные тенденции пациента (в отношении себя или других)
должны быть оценены. Кроме того, терапевт должен составить пред-
ставление о степени устойчивости пациента и его способности пере-
носить близость, являющееся важным направляющим ориентиром в
терапии.
Если эти относительно грубые оценки важны для предварительной
классификации, то дальнейшие и более "тонкие" диагностические
различения не только мало помогают терапевту, но часто мешают
формированию отношений. Изощренные психоаналитические диаг-
ностические формулировки, описывающие специфическую психосек-
суальную динамическую организацию пациента, мало полезны в те-
рапии, а в той степени, в какой они препятствуют подлинному
слушанию, даже создают помеху. Например, хотя некоторые или даже
большинство "истерических личностей" демонстрируют определенные
специфические поведенческие паттерны и страдают от определенных
характерных для них динамических конфликтов, это касается не всех.
Стандартная диагностическая формулировка ничего не говорит тера-
певту об уникальном человеке, с которым он имеет дело; более того,
имеются существенные свидетельства, что диагностические ярлыки
мешают слушанию или искажают его". Слишком часто диагностичес-
кая категоризация оказывается не более чем увлекательным интеллек-
туальным упражнением, единственная функция которого состоит в
создании у терапевта ощущения порядка и контроля. Между тем фун-
даментальная задача профессионального роста терапевта - научиться
переносить неопределенность. Дня этого требуется значительно изме-
нить взгляд: вместо того, чтобы пытаться упорядочить "материал"
интервью в интеллектуально непротиворечивой структуре, терапевт
должен стремиться к аутентичному контакту.
Самораскрытие терапевта. Чтобы знать пациента, терапевт должен
не только наблюдать и слушать; он также должен "переживать" паци-
ента во всей полноте. Но полнота переживания требует, чтобы мы
открыли себя другому; если мы вступаем в контакт с другим открыто
и честно, мы переживаем другого в его реакции на этот контакт.
Нельзя не прийти к выводу, что терапевт, который намерен уста-
новить отношения с пациентом, должен раскрыть себя как человека.
Эффективный терапевт не может оставаться отдаленным, пассивным
и скрытым. Самораскрытие терапевта - неотъемлемая часть терапев-
тического процесса. Но насколько, в чем терапевт раскрывает себя?
Личные проблемы? Все чувства по поводу пациента? Скука? Усталость?
Претенциозность? Умные терапевтические стратегии? Есть ли разни-
ца в самораскрытии между терапевтом и близким другом?
Немудрено почувствовать себя дискомфортно! Эта проблема в пер-
вые несколько десятилетий психотерапевтической практики вообще не
рассматривалась, так как в аналитическом движении уже на ранней
стадии было заявлено, что терапевту следует сохранять эмоциональ-
ную дистанцию и объективность, подобно хирургу, бесстрастно изу-
чающему больной орган. Пациенты, предупреждал Фрейд, будут
развивать сильные чувства к терапевтам, но терапевты должны быть
начеку и подавлять нежные эмоции. Терапевты должны понимать, что
сильные чувства пациента есть "неизбежное следствие медицинской
ситуации, как обнажение тела пациента или сообщение жизненно
важной тайны".
Почему терапевту так строго предписывалась бесстрастная роль? Во-
первых, Фрейд предполагал, что терапевт, который перестанет быть
"объективным", потеряет контроль над ситуацией и будет увлечен
скорее тем, чего пациент хочет, чем тем, чего пациент требует:
"Пациентка добилась бы своей цели, но врач никогда не
добился бы своей. С врачом и пациентом могло произойти
только то, что произошло в забавном анекдоте с пастором
463
и страховым агентом. Неверующий страховой агент лежал
при смерти, и родственники настояли на том, чтобы при-
вести к нему слугу Господа, который обратил бы его перед
смертью. Разговор длился так долго, что ждавшие снаружи
начали надеяться. Наконец дверь комнаты больного откры-
лась. Неверующий не обратился, но пастор вышел, при-
обретя страховку"".
Итак, по мнению Фрейда, если терапевты откроются пациентам
и включатся в нормальное человеческое взаимодействие, они прине-
сут в жертву объективность и, следовательно, эффективность.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248