д. Небходимость дости-
жения осознания психологических механизмов болезни в про-
цессе лечения является одним из важных требований личност-
но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Вместе
с тем вопрос о том, насколько полезно такое осознание пациен-
ту, необходимо ли оно во всех случаях, решается авторами
различным образом. Вряд ли его решению может помочь ссыл-
ка на педагогический опыт А. С. Макаренко (1972), принятое
в его практике правило <не ворошить старого>, которое осве-
щалось торжественным ритуалом сожжения на костре старой
одежды колонистов [Говоров Н. С., 1977]. Педагогический
опыт А. С. Макаренко относится главным образом к социально
запущенным детям и подросткам, а не к больным со сложными
личностно обусловленными психогенными расстройствами.
Не решается этот вопрос также полемическим отрицанием не-
целесообразности <духовного стриптиза> в процессе индиви-
дуальной и особенно групповой психотерапии (для этого до-
статочно обратиться к описанию реального процесса и сущности
патогенетической психотерапии, в том числе в групповой ее
форме, приводимому в главе 2). Однако и в том случае, когда
необходимость знания истории болезни, психогенеза заболева-
ния врачом не оспаривается, вопрос о целесообразности или
нецелесообразности раскрытия содержания защитных психоло-
гических механизмов больному в процессе лечения продолжает
дискутироваться в литературе. Некоторые представители гума-
нистической психотерапии, подчеркивая, что защитные психо-
логические механизмы выступают в качестве тормоза на пути
самоактуализации, развития личности, видят в них феномены
скорее негативного характера, требующие устранения в ходе
психотерапии.
Близкой нашим собственным представлениям по обсуждае-
мому вопросу и вполне разделяемой является точка зрения
В. Stokvis (1959): <Больной по-своему как-то приспособился
жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к
тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, по-
ка он не сумеет дать пациенту лучшую!>. Разумеется, что толь-
ко опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и бо-
лезни, в ряде случаев - интуиция могут позволить психотера-
певту найти правильное решение применительно к конкретному
больному. Однако отказ от раскрытия пациенту психологиче-
ского смысла его заболевания скорее должен быть исключе-
18- 709 o-i
нием, чем правилом, по крайней мере на данном этапе разви-
тия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотера-
пии. Необходимо только иметь в виду, что в целом в психоте-
рапии за последние десятилетия отмечается постепенный сдвиг
от <понимания> к <научению>. В системе патогенетической пси-
хотерапии это соответствует требованию учета необходимости
воздействия на все три основные стороны отношений - позна-
вательную, эмоциональную и поведенческую-в процессе их
лечебной реконструкции.
Более широкое использование в нашей психотерапии <по-
веденческих> методов заостряет вопрос об этическом аспекте
их применения. Верно, что в некоторых зарубежных странах
многие поведенческие методы используются для психологиче-
ского регулирования поведения человека, манипулирования им
в целях, угодных господствующим классам.
Необходимо вместе с тем обратить внимание на то, что сама
проблема положительного и отрицательного подкрепления, на>
котором основана эффективность ряда поведенческих приемов,.
в условиях различного общественного сознания может высту-
пать по разному. Вспомним пример применения поведенческой
контрактной программы D. Bardill для лечения детей и под-
ростков. По сути речь шла об использовании оценки поведения1
на групповых занятиях в баллах с последующим переводом
баллов в денежное их выражение. Здесь налицо ориентация
психотерапевта на наиболее значимые и близкие ценности
своих пациентов. В условиях буржуазного общества, где основ-
ным мерилом ценности личности является наличие капитала
или умение приобретать, использование такой оценки вполне
адекватно.
В то же время на значение поощрения и наказания как
своеобразные регуляторы поведения указывал и А. С. Мака-
ренко: <позиция среднего>, которого не бранят, но и не хва-
лят, вызывает серьезные осложнения в формировании его лич-
ности, чувство ущемленности [Макаренко А. С., 1956].
В. А. Сухомлинский в своих педагогических трудах также под-
черкивал значимость положительной оценки, особенно для
трудных подростков. <Существу, рожденному в человеческом!
коллективе и осознающему свое "я" в этом коллективе, хочется
быть хорошим, хочется, чтобы люди считали его хорошим>
[Сухомлинский В. А., 1980]. Человек, будучи социальным су-
ществом, постоянно нуждается в социальной оценке, которая
выступает одним из важнейших факторов воспитания, а полу-
чение оценки в виде разных вариантов морального или мате-
риального вознаграждения является значимым мотивом пове-
дения, начиная с раннего возраста.
Механистический принцип <что-то за что-то> D. Bardill,
на котором построена его поведенческая контрактная програм-
См.с. 117.
ма для советской педагогики и психотерапии неприемлем.
Вполне приемлемым, однако, является включение отдельных
поведенческих приемов в системы содержательных личностно-
ориентированных лечебных, психогигиенических и психопрофи-
лактических программ.
Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотноше-
ний врача и больного на диагностику, ход лечения, его завер-
шение.
Так, Z. Sokolik, J. Malewski (1965), не отрицая роли объ-
ективных клинических проявлений, позволяющих дифференци-
ровать группу пограничных состояний, подчеркивают влияние
на диагностику отношения врача к больному.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131