При грыжах диска LIV—Lv
корешки L5—Si поражаются редко, чаще это наблюдается
при грыжах Lv—Si, при этом преимущественно поражается
корешок L5, a Si— незначительно, ахиллов рефлекс не уга-
сает, иногда лишь незначительно снижается. Поражение
трех корешков (L4—L5—Si) чаще возникает при грыжах
диска LIV—LV) чем при грыжах диска Lv—Si, при этом
больше страдают корешки L4, LS, меньше Si. При грыжах
диска Lv—Si, сопровождающихся поражением корешков
L4—L5—S], больше поражены корешки L5 и Si.
Наиболее тяжелым осложнением поясничного остеохонд-
роза является поражение конского хвоста. Анатомической
основой поражения конского хвоста являются срединные
грыжи дисков и массивное пролабирование мякотного яд-
ра в просвет позвоночного канала. Кроме того, одним из
патогенетических механизмов апоплектиформного развития
кауда-синдрома может быть ишемия вследствие сдавления
артерии поясничного утолщения или артерии пятого пояс-
ничного корешка.
По данным М. К. Бротмана (1975), суммировавшего
литературные данные, поражение конского хвоста наблю-
дается в 3,6 %. Он считает, что между тяжестью поражения
и объемом грыжевого выпячивания нет прямого соответ-
ствия. Обычно развитию кауда-синдрома предшествует
люмбалгическая стадия, которая сменяется монорадику-
лярным, затем полирадикулярным симптомокомплексом.
М. К. Бротман (1975) приводит следующие дифферен-
циально-диагностические критерии для разграничения дис-
когенной компрессии верхних и нижних отделов конского
хвоста: для верхних отделов характерны гипалгезия от ко-
решка L2, двусторонние параличи стоп и пальцев, сниже-
ние или отсутствие коленных рефлексов, задержка мочеис-
пускания. Для нижних отделов соответственно гипалгезия
от L4 корешка, асимметричные" парезы стоп и пальцев, со-
хранность коленных рефлексов, дизурические явления, за-
держка мочеиспускания наблюдается редко.
Течение. Первые симптомы поясничного остеохондроза
возникают обычно на протяжении третьего десятилетия
жизни (Я. К. Асе, 1971). По мнению Е. В. Макаровой
(1972), максимум клинических проявлений падает на 3—4-е
десятилетие. Однако она подчеркивает, что в литературе
все чаще встречаются описания случаев раннего развития
поясничного остеохондроза. Наши данные подтверждают
это положение.
з* 35

Течение заболевания характеризуется чередованием
обострений и ремиссий. Ремиссии обычно связывают с
уменьшением раздражения ветвей синувертебрального нер-
ва или самих корешков вследствие уменьшения отека, на-
бухания тканей диска, реактивного отека корешков или
изменением величины грыжи вследствие подвижности вы-
пятившегося фрагмента, увеличением или уменьшением
отечности, преходящим характером вазомоторных и ирри-
татлвно-воспалительных изменений в корешке.
Обострения процесса наступают под влиянием физиче-
ской нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе,
охлаждения, инфекции. Особое>значение имеют механиче-
ские факторы. По данным В. А. Шустина (1964), механи-
ческий фактор выявлен в качестве причины заболевания
у 70 %, по данным Я. К. Асса — у 71,7 %. Лица физическо-
го труда заболевают чаще других.
Большинство «линицистов отмечают двухфазный харак-
тер течения. Для первой фазы характерна локальная боль
в пояснице, вторая — характеризуется иррадиацией боли
в ногу. В. А. Шустин (1964) установил три варианта
начала болезни: локальная боль в пояснице — в 71 % слу-
чаев, боль в пояснице и ноге одновременно — в 16 %, боль
в ноге — в 13 %. Заболевание начинается по-разному. У од-
них медленно, постепенно развивается хроническая люм-
балгия, у Других возникает люмбаго. Длительность первой
фазы от нескольких дней до нескольких лет. В дальнейшем
промежутки между обострениями делаются короче, а обо-
стрения — длиннее. Впрочем, из этого общего положения
наблюдаются многочисленные исключения, когда после де-
бюта обострение возникает через много лет, повторяется
1—3 раза за всю жизнь или с самого начала принимает
неуклонно прогрессирующий характер течения и т. д.
Топический диагноз включает два этапа диагностики:
выявление пораженного корешка и пораженного диска.
При диагностике пораженного корешка учитывают субъ-
ективные и объективные симптомы. Как отмечает Я. К. Асе
(1971), чаще для этой цели используют топографиче-
ские особенности иррадиации боли и расстройств чувстви-
тельности. По мнению В. А. Шустина (1964), каждому
пораженному корешку соответствует определенная невро-
логическая симптоматика, характеризующаяся типичной
иррадиацией боли, расстройствами чувствительности и дви-
гательными нарушениями. Распознавание пораженного
корешка позволяет сделать вывод об уровне пораженного
диска. В соответствии с топографо-анатомическими особен-
ностями поражение корешка L3 свидетельствует о пораже-
36
нии диска LH—Lni, корешка L4 — диска Lm—LIV, корешка
L5 — диска LIV—LV, корешка Si — диска Lv—Si.
По мнению Norlen (1944), для каждого диска должен
быть свой собственный и единственный корешок.
Однако эта концепция оказалась ошибочной. По дан-
ным разных авторов, на основании неврологических симп-
томов диагноз может быть установлен лишь в 50—80 %
случаев. Мнение о значении неврологических симптомов для
установления топики процесса в литературе оценивают
весьма неоднозначно.
Трудности топической диагностики связаны с индиви-
дуальными отклонениями в зонах корешковой иннервации,
с тем, что один и тот же корешок может пострадать при
поражении различных дисков, а при патологии любого из
нижних поясничных дисков в зависимости от расположе-
ния грыжи может пострадать соответствующий или ниже-
лежащий корешок.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41