Таким образом, определив с помощью субмаксимального нагрузочного теста максимальное потребление кислорода, можно установить группу физического состояния обследуемого и на этой основе учитывать динамику функционального состояния и давать практические рекомендации по труду, занятиям спортом и отдыху с учетом энергетических затрат на различные виды деятельности.
Болезни сердечно-сосудистой системы нередко приводят к глубоким нарушениям функции миокарда и выраженному снижению резервов сердца. В повседневной работе врача при решении вопроса о трудовых рекомендациях, назначении режима, оценке эффективности реабилитационных мероприятий часто необходимо определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
90
Это является одной из основных задач при установлении инвалидности в работе ВТЭК. В связи с этим необходимо разработать четкие количественные критерии и градации физического состояния больных с сердечно-сосудистой патологией.
Градации физического состояния здоровых лиц не пригодны для указанных целей. Обусловлено это тем, что при выраженных патологических изменениях функциональные возможности сердечнососудистой системы у подавляющего большинства больных находятся ниже нижних пределов классификаций, предложенных для оценки физического состояния здоровых лиц.
Так, исследования, проведенные в нашей клинике Н. М. Верич, показали, что при субмаксимальных нагрузочных тестах на велоэргометре у 205 из 260 больных с недостаточностью клапанов сердца, готовящихся к протезированию клапанов, максимальное потребление кислорода, или Уо2(170)> было ниже 25 мл/мин/кг. Только у 31 (11,8 %) больного предельное потребление кислорода соответствовало II группе физического состояния («плохое») и лишь 16 (6,1 %) больных могли быть отнесены к III группе физического состояния («удовлетворительное»), а 9 (3,4 %) —к IV группе физического состояния («хорошее») по классификации К. Соорег. Таким образом, большинство больных (78,7 %) с выраженной недостаточностью клапанов сердца должны быть отнесены к I группе физического состояния («очень плохое»). В эту группу наряду с тяжелобольными с полной потерей физической работоспособности вошли и больные, находящиеся в значительно лучшем состоянии, с умеренными ограничениями трудоспособности.
Широко распространенная у нас классификация недостаточности кровообращения Стражеско и Василенко не полностью отражает физические возможности пациента. Поэтому мы считаем, что нужна дополнительная функциональная классификация, учитывающая различные уровни физической работоспособности больного. Опыт применения в США одной из таких функциональных градаций — классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА) — себя оправдал.
Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов выделяет четыре функциональных класса *.
I класс. Больные с заболеваниями сердца, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки или ангинозной боли.
II класс. Больные с заболеванием сердца с умеренным ограничением физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль. Сохранен комфорт в покое.
III класс. Больнее с заболеванием сердца со значительным ограничением физической активности. Умеренная физическая на-
* "В1зеазе о{ 1Ье Ьеаг( апй Ыоой уеззе!з: потепс!а1иге апй сгИепа Гог <11адпоз1з". Ей. 6, ГлШе-Вгомп, Воз1оп, 1964.
91
грузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль.
IV класс. Больные с заболеванием сердца, которое лишает их возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку без чувства дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или ангинозная боль могут быть и в покое. Любая физическая активность усиливает дискомфорт.
Эту классификацию можно детализировать, разделив классы на подклассы с учетом перспектив улучшения состояния в результате лечения. Для каждого функционального класса, кроме первого, могут быть выделены три подкласса: А — с перспективами на переход в лучший функциональный класс в результате консервативного лечения, В — с перспективами на такой переход с помощью хирургического лечения, С — без перспектив на существенное улучшение состояния. Такая детализация способствует более точному прогнозированию исходов заболевания и дифференциации показаний к различным видам лечения.
Д. М. Аронов с соавторами (1982) на основе результатов нагрузочных тестов по величине «двойного произведения> (см. с. 70) выделяет 4 функциональных класса больных ИБО: I класс (самый легкий) —«двойное произведение» — 278 и выше, II класс — 218— 277, III класс— 151—217, IV класс — ниже 150. К IV классу относят и больных, которые по тяжести состояния не могут выполнить нагрузочный тест. Авторы отмечают хорошую корреляцию выделенных групп по величине «двойного произведения» с другими показателями, отражающими функциональное состояние по результатам нагрузочных тестов.
На основе углубленной оценки физического состояния больных с сердечной патологией различной выраженности (врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая коронарная недостаточность) и анализа энергетических затрат на различные виды деятельности мы считаем целесообразным выделить пять групп функционального состояния. Для каждой из групп на основе результатов нагрузочных тестов установлены количественные градации физических возможностей.
Сложность заключается в том, что при сердечно-сосудистых заболеваниях лишь у части больных нагрузочный тест можно довести до расчетного субмаксимального уровня и определить максимальное потребление кислорода и физическую работоспособность.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85