Ве11е1 и О. МиНег, 1965; К. МсА1рт и М. Кайиз, 1966). Ишемические изменения сегмента 57 на ЭКГ у лиц, не предъявляющих жалоб, увеличиваются от нуля при пробе Мастера до 3 % — при двойной пробе Мастера, до 7 % — при нагрузке, достигающей частоты сердечных сокращений 150, и до 10 % —при максимальной нагрузке (К. АЬа^иег с соавт., 1964).
Опыт коронарографических исследований, проводимых в нашей клинике (Ю. В. Паничкин), указывает на отсутствие полного совпадения анатомических изменений коронарных сосудов даже с данными ЭКГ во время нагрузок. Правда, при нагрузочных тестах высокой интенсивности частота таких расхождений уменьшается. Чаще коронарографические изменения отражаются и на электрокардиограмме.
Рис. 22. Ишемическое смещение сегмента 5Т на ЭКГ во время физической нагрузки:
А — горизонтальное, Б — серповидное (по Н. ОепоНп, 1971)
72
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТАХ
Электрокардиографические изменения, возникающие при физических нагрузках и свидетельствующие о коронарной недостаточности, были детально систематизированы на основе обширных статистических и клинико-электрокардиографических исследований группой специалистов Миннесотского университета в Миннеаполисе (Н. В1аскЪигп с соавт., 1960; Е. Згаопзоп, 1961). Они вошли в систему классификации ЭКГ, получившую название Миннесотского кода. В дальнейшем код был модифицирован и издан в серии монографий ВОЗ (О. Козе и Н. В1аскЬигп, 1968).
Мы опускаем дискуссионные вопросы и останавливаемся только на основных критериях, рекомендованных ВОЗ (О. Козе и Н. В1аскЬигп, 1968; К. Апйегзеп с соавт., 1971) для заключения о наличии коронарной недостаточности по изменениям ЭКГ при нагрузочных тестах.
Смещение сегмента 8Т под изоэлектрическую линию при физической нагрузке является важнейшим показателем коронарной недостаточности. Ишемическое опущение сегмента 571 бывает горизонтальным (рис. 22, А) или имеет изогнутую выпуклостью книзу дугообразную форму (рис. 22, Б). Выделяют три степени снижения сегмента 5Г при нагрузке по сравнению с состоянием в покое: 0,01—0,09 мВ, 0,1—0,19 мВ, 0,2 мВ и более. Доказательством коронарной недостаточности является опущение сегмента 5Г при нагрузке более чем на 0,1 мВ, причем длительность этого снижения должна быть не менее 0,08 с.
Кратковременное неглубокое опущение сегмента 571 в основном за счет снижения точки / с быстрым подъемом к изоэлектрической линии — опущение типа /5Г (рис. 23) обычно не является признаком коронарной недостаточности и может наблюдаться при тахикардии. Только значительное опущение точки / (более 0,2 мВ) и замедленное возвращение сегмента 57 к изоэлектрической линии, по данным отдельных авторов, могут указывать на ишемию миокарда.
Отношение <ЗХ/(ЗТ (рис. 22), превышающее 50%, может считаться проявлением коронарной недостаточности. (}Х — это интервал между началом комплекса <2#5 и точкой возвращения опущенного сегмента 5Г к изоэлектрической линии.
Подъем сегмента 57 над изолинией до 0,2 мВ при нагрузке отмечается и в норме. Однако если он сопровождается дискордант-ными изменениями в противоположных отведениях, то это говорит о его коронарном генезе.
Изменение зубца Т при нагрузке по сравнению с состоянием покоя является вариантом нормы и отмечается у 30 % здоровых лиц. При этом увеличение вольтажа наблюдается в 2 раза чаще, чем снижение. Однако появление высокого заостренного зубца Т в К4 с увеличением амплитуды в 3 раза (или более чем на 0,5 мВ) свидетельствует о коронарной недостаточности. На это же указы-
73
вает и уменьшение вольтажа зубца Т более чем на 25 % по сравнению с исходной величиной. Инверсия зубца Г во время нагрузки может быть признаком коронарной недостаточности, но этот признак имеет значительно меньшую диагностическую ценность, чем опущение сегмента 5Г. Существует мнение (Т. МаШпдгу, 1962; Н. В1аскЬигп и К. КаИ&Ьаск, 1964, и др.), что инверсия зубца Т при нагрузке только в сочетании с ишемическим опущением сегмента 5Г свидетельствует о коронарной недостаточности.
В последнее время при оценке результатов нагрузочного теста большое значение придается изменениям зубца К. Локальное уменьшение его амплитуды более чем на 50 % может быть признаком выраженного поражения коронарных сосудов. Наряду с этим сопоставление результатов нагрузочных тестов с данными коро-нарографии показало, что у здоровых лиц реакция на физическую нагрузку проявляется снижением амплитуды зубца /?, а при коронарной недостаточности — возрастанием его амплитуды (М. ЕНез-1ас1 с соавт., 1979, и др.). Эти изменения определяются суммой амплитуд зубцов Я (2/?) в отведениях аУР, аУЪ, Уз-е и глубиной зубца 5 в VI и У2. Для исключения влияния дыхания в условиях покоя и при физической нагрузке усредняются показатели нескольких последовательных кардиоциклов в каждом из отведений.
Широкое распространение получил индекс &К5Т — алгебраическая сумма изменений зубца К и сегмента 5Г в отведении К5 при физической нагрузке по сравнению с состоянием в покое (Р. Во-попз с соавт., 1978). Повышение амплитуды зубца # и депрессия 5Г расценивается как положительный (патологический) ответ, снижение амплитуды зубца /? и отсутствие депрессии 57 — как нормальная реакция на нагрузку без признаков коронарной недостаточности (Р. Вопопз с соавт., 1978; М. Е1езз1а(1 с соавт., 1979).
Другие изменения. Плохим прогностическим признаком является снижение частоты сердечных сокращений при нагрузке. Изменение при нагрузке /_а<3/?5 более чем на +30° и —20°, политоп-ные желудочковые экстрасистолы относятся к патологическим явлениям. Возникновение временной блокады одной из ножек пучка Гиса во время нагрузочного теста, если она не наступила на фоне выраженной тахикардии, также может быть признаком нарушения коронарного кровообращения в области межжелудочковой перегородки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85