Клапан легочной артерии при ревматизме практически никогда не поражается.
Классификация ревматизма. В настоящее время принята классификация и номенклатура ревматизма, одобренная в 1990 г. Всесоюзным научным обществом ревматологов, отражающая фазу течения процесса, клинико-анатомическую характеристику поражения органов и систем, характер течения и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (см. табл. 1).
Клиническая картина. Все проявления болезни можно разделить на сердечные и внесердечные. Описывать клиническую картину болезни можно с этих позиций.
I этап: выявляется связь болезни с перенесенной инфекцией. В типичных случаях спустя 1–2 недели после ангины или острого респираторного заболевания повышается температура тела, иногда до 38–40 °C, с колебаниями в течение суток в пределах 1–2 °C и сильным потом (как правило, без озноба).
При повторных атаках ревматизма рецидив болезни часто развивается под влиянием неспецифических факторов (таких как переохлаждение, физическая перегрузка, оперативное вмешательство).
Таблица 1
Классификация ревматизма
Наиболее частым проявлением ревматизма является поражение сердца – ревмокардит: одновременное поражение миокарда и эндокарда. У взрослых ревмокардит протекает нетяжело. Больные предъявляют жалобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при нагрузке, значительно реже отмечают перебои или сердцебиения. Эти симптомы не являются специфичными для ревматического поражения сердца и могут наблюдаться при других его заболеваниях. Природа таких жалоб уточняется на последующих этапах диагностического поиска.
Ревмокардит у больных молодого возраста, как правило, протекает тяжело: с самого начала болезни отмечаются сильная одышка при нагрузке и в покое, постоянные боли в области сердца, сердцебиения. Могут появляться симптомы недостаточности кровообращения в большом круге в виде отеков и тяжести в области правого подреберья (за счет увеличения печени). Все эти симптомы указывают на диффузный миокардит тяжелого течения.
Перикардит так же, как внесердечные проявления ревматизма, встречается редко. При развитии сухого перикардита больные отмечают лишь постоянные боли в области сердца. При экссудативном перикардите, характеризующемся накоплением в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата, боли исчезают, так как происходит разъединение воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом.
Появляется одышка, которая усиливается при горизонтальном положении больного. Вследствие затруднения притока крови к правому сердцу появляются застойные явления в большом круге (отеки, тяжесть в правом подреберье вследствие увеличения, печени).
Наиболее характерным для ревматизма является поражение опорно-двигательного аппарата в виде ревматического полиартрита. Больные отмечают быстро нарастающую боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых, голеностопных, лучезапястных), невозможность активных движений, увеличение суставов в объеме.
Отмечается быстрый эффект после применения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов с купированием в течение нескольких дней, часто и нескольких часов всех суставных проявлений.
Ревматические поражения почек также крайне редки, выявляются лишь при исследовании мочи.
Поражения нервной системы при ревматизме встречаются редко, преимущественно у детей. Жалобы сходны с жалобами при энцефалите, менингоэнцефалите, церебральном васкулите иной этиологии.
Заслуживает внимания лишь «малая хорея», встречающаяся у детей (чаще девочек) и проявляющаяся сочетанием эмоциональной лабильности и насильственных гиперкинезов туловища, конечностей и мимической мускулатуры.
Абдоминальный синдром (перитонит) встречается почти исключительно у детей и подростков с острым первичным ревматизмом. Характеризуется внезапностью возникновения, лихорадкой, а также признаками дисфагии (возникают диффузные или локализованные схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка или учащение стула).
На II этапе диагностического поиска небольшое значение имеет обнаружение признаков поражения сердца.
При первичном ревмокардите сердце обычно не увеличено. При аускультации выявляются приглушенный I тон, иногда появление III тона, мягкий систолический шум на верхушке. Эта симптоматика обусловлена изменениями миокарда. Однако нарастание интенсивности, продолжительности и стойкости шума могут указывать на формирование недостаточности митрального клапана. Уверенно судить о формировании порока можно спустя 6 месяцев после начала атаки при сохранении приведенной аускультативной картины.
В случае поражения клапана аорты может выслушиваться протодиастолический шум в точке Боткина, а звучность II тона может сохраняться. Лишь спустя много лет, после формирования выраженной недостаточности клапана аорты, к данному аускультативному признаку присоединяется ослабление (или отсутствие) II тона во II межреберье справа.
У больных полиартритом отмечаются деформация суставов за счет воспаления синовиальной оболочки и околосуставных тканей, болезненность при пальпации сустава. В области пораженных суставов могут появляться ревматические узелки, которые располагаются на предплечьях и голенях, над костными выступами. Это мелкие, плотной консистенции безболезненные образования, исчезающие под влиянием лечения.
Кольцевидная эритема (признак, практически патогномоничный для ревматизма) – это розовые кольцевидные элементы, не зудящие, располагающиеся на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи и туловища.
1 2 3 4 5 6 7 8 9