Нарушение давления спинномозговой жидкости.
Глаукоматозные изменения диска зрительного нерва (для глауко–мы с нормальным давлением более характерно появление геморрагии в зоне диска зрительного нерва) и поля зрения.
При диагностике глаукомы с нормальным давлением необходимо определение:
• сосудистого статуса (исследование реологических свойств крови, допплерография сосудов головного мозга и глазной артерии, калиброметрия сосудов сетчатки и т. д.);
• функционального состояния зрительного нерва и сетчатки (двух-вариабельная квантативная периметрия, исследование централь–ного поля зрения, электрофизиологического исследования);
• топографии диска зрительного нерва (сканирующая лазерная офтальмоскопия и другие методы);
• динамики внутриглазного давления в течение дня, при измене–нии положения тела и т. д.;
• функциональные пробы на водяных венах и т. д.
Дифференциальную диагностику пои глаукоме с нормальным дав–лением проводят с ПОУГ с повышенным внутриглазным давлением, другими заболеваниями зрительного нерва, которые могут привести к его атрофии (миопия, ишемическая нейропатия и т. д.).
Общие принципы терапии первичных открытоугольных глауком
Механизмы развития глаукомы имеют две точки приложения – УПК, поражение структур которого приводит к повышению внут–риглазного давления, и задний отрезок глазного яблока, изменения в котором приводят к глаукоме, оптической нейропатии и снижению зрительных функция. В лечении ПОУГ выделяют гипотензивную терапию, которая включает медикаментозное, лазерное и хирургичес–кое воздействие, и нейропротекторную терапию.
Общие принципы гипотензивной терапии. Целью гипотензивной терапии является достижение «давления цели». Однако на сегодняшний день простых и эффективных способов определения давления цели не существует. При назначении гипотензивной терапии следует учи–тывать:
• возраст больного;
• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскава–ции, прорывы к краю, цвет неврального кольца);
• состояние перипапиллярной зоны (глаукоматозная перипапиллярная атрофия, перипапиллярный склероз хориоидальных сосудов, полосчатые геморрагии);
• состояние поля зрения;
• отягощенную наследственность
• системную гипотонию или склонность к гипотоническим кри–зам, особенно ночным;
• склонность к вазоспазмам и мигреням;
• сердечно-сосудистые заболевания с расстройствами центральной гемодинамики;
• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
• склонность к гипергликемии;
• нарушение реологических свойств крови;
• миопию средней и высокой степени.
Можно выделить 3 группы пациентов с разной тяжестью глаукомного процесса и разным «давлением цели»:
• больные молодого возраста с начальной стадией ПОУГ без выра–женного изменения диска зрительного нерва и перипапиллярной области, без наследственного отягощения и сопутствующей пато–логии. «Давление цели» соответствует 21–23 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению зритель–ного давления не менее чем на 20% первоначального значения;
• больные различного возраста с развитой или далеко зашедшей стадией глаукомы без выраженных сопутствующих заболеваний и наследственной отягощенности, а также больные с начальными изменениями поля зрения, но выраженными изменениями диска зрительного нерва или перипапиллярной зоны, со значимой сопутствующей патологией и наследственной отягощенностью. «Давление цели» соответствует 17–20 мм рт. ст. (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению внутриглазно–го давления не менее чем на 30% первоначального значения;
• больные развитой и далеко зашедшей глаукомой с выраженными изменениями в диске зрительного нерва или перипапиллярной зоне, а также значимой сопутствующей патологией и наследствен–ной отягощеностью. «Давление цели» соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать снижению внутриглазного давления не менее чем на 35–40% первоначального значения.
Гипотензивное воздействие предполагает:
• максимально эффективную медикаментозную терапию;
• лазерное воздействие;
• лазерное воздействие и медикаментозную терапию;
• непроникающую операцию;
• непроникающую операцию и медикаментозную терапию;
• традиционную проникающую фистулизирующую операцию;
• проникающую фистулизирующую операцию и медикаментоз–ную терапию.
Переход от одного вида лечения к другому осуществляется при неэффективности проводимой терапии. В ряде случае уже в начале терапии приходится прибегать к более значительному воздействию (в случае некомплаентности пациента, непереносимости лекарственной терапии, высокого внутриглазного давления и т.д.). Поэтому выбор медикаментозного воздействия следует проводить с учетом всех осо–бенностей каждого конкретного человека.
Общие принципы гипотензивной медикаментозной терапии
• Сначала назначают один из препаратов первого выбора. При неэффективности его заменяют на другой препарат первого выбо–ра или назначают комбинированную терапию (препаратом пер–вого и второго выбора или двумя препаратами первого выбора).
• В случае непереносимости или противопоказаний к терапии пре–паратами первого выбора лечение начинают с препаратов второго выбора.
• В составе комбинированной терапии не следует назначать более двух препаратов одновременно. Лучше выбирать комбинирован–ные лекарственные формы.
• Препараты с одинаковым фармакологическим воздействием не следует использовать при комбинированном лечении.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102