• снижение титров антител сенсибилизации лимфоцитов в процес–се лечения.
Токсоплазмозные увеиты
Возбудителем заболевания является токсоплазма гондии – облигатный внутриклеточный паразит. Источник заражения – домашние животные (кошки, передача инфекции от матери к плоду или через переносчиков собаки, кролики и др.) или внутриутробно.
Возникает очаговый хориоретинит, как правило, двусторон–ний; чаще центральный, иногда – околодисковой локализации. Заболевание рецидивирует.
При сборе анамнеза важно обратить внимание на контакт с живот–ными, употребление в пищу сырого мяса или неправильную обработ–ку сырого мяса.
Кроме указанных выше причин увеитов, необходимо отметить и вирусные поражения сосудистого тракта, сифилис, гонорею, лепру, бруцеллез, листериоз, диабет, СПИД и др.
Лечение увеитов
Цели лечения: подавление инфекционного этиологического факто–ра; блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных реакций; восполнение местного (в глазу) и общего дефицита глюкокортикостероидов.
Для достижения этих целей применяют консервативную тера–пию с обязательным использованием глюкокортикостероидов и экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез, квантовая аутогемотерапия).
Общие принципы фармакотерапии увеитов:
• противовоспалительная терапия;
• наиболее эффективными препаратами являются глюкокортикостероиды. Для лечения передних увеитов ГКС применяются в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций, в терапии задних увеитов используются парабульбарные инъек–ции. При тяжелых процессах ГКС применяют системно;
• ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4–6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь Максидекс);
• субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3–0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона [МНН] (раствор для инъекций Дексаметазон). Кроме того, используют пролонгирован–ные формы ГКС: триамцинолон [МНН] вводится 1 раз в 7–14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл Кеналог), комплекс динатрия фосфата и дипропионата бетаметазона [МНН] вводится 1 раз в 15–30 дней (раствор для инъекций дипроспан);
• в особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата следует вводить между 6 и 8 часами утра до завтрака.
Различают непрерывную терапию ГКС – преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40–60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5–7 дней на 2,5–5 мг (таблетки преднизолон по 1 и 5 мг) или в/м пролонгированные формы ГКС (кеналог) по 80 мг (при необходи–мости доза может быть увеличена до 100–120 мг) 2 раза с интервалом в 5–10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом в 5–10 дней, поддерживающая доза составляет 40 мг с интервалом 12–14 дней в течение 2 месяцев.
При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую дозу одномоментно, через день (альтернирующая терапия) или пре–парат применяется в течение 3–4 дней, затем делается перерыв на 3–4 дня (интермиттирующая терапия). Разновидностью прерывис–той терапии является пульс-терапия: в/в капельно метилпреднизолон вводится в дозе 250–500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125–250 мг, которая вводится сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю;
• при умеренно выраженном воспалительном процессе применяются НПВС местно в виде инсталляций 3–4 раза в день – 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли наклоф). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально – индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50–100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалитель–ного процесса применяют в/м по 60 мг 1–2 раза в день в течение 7–10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально;
• при неэффективности противовоспалительной терапии при выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию:
• циклоспорин [МНН] (таблетки по 25, 50 и 100 мг сандиммуннеорал) внутрь по 5 мг/кг/сут в течение 6 недель, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/кг/сут, препарат используют еще 4 недели. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3–4 мг/кг/сут в течение 5–8 месяцев;
• возможно комбинированное использование циклоспорина с преднизолоном: циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2–0,4 мг/кг/сут в течение 4 недель, или циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение 3 недель, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2–0,4 мг/кг/сут в течение 3 недель, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение не более 3 недель. Поддерживающая доза циклоспорина 3–4 мг/кг/сут;
• азотиоприн [МНН] внутрь по 1,5–2 мг/кг/;
• метотрексат [МНН] внутрь по 7,5–15 мг/нед – при лечении передних увеитов назначают мидриатики, которые инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2–3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли и 0,1% раствор для инъекций), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли ирифрин или 1% раствор для инъекций мезатон);
• для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применя–ют фибринолитические препараты;
• урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день лиофилизированный порошок для приготов–ления раствора по 100000 ME. Для субконъюнктивально-го введения содержимое флакона ex tempore растворяют в 40 мл растворителя;
• рекомбинантная проурокиназа [МНН] вводится под конъюн–ктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл (гемаза). Для инъекци–онного раствора содержимое ампулы ex tempore растворяют в 1 мл физиологического раствора;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102